Skitsofrenia

Skitsofrenia on yksi psykoosisairauksista. Se on psykoosisairauksista yleisin. Skitsofrenian globaali esiintyvyys on keskimäärin noin 0,4 prosenttia. Suomessa noin prosentin väestöstä arvioidaan sairastavan skitsofreniaa..

Skitsofrenia diagnosoidaan ihmisille hyvinkin erilaisin oirein. Keskeisiä oireita ovat todellisuudentajun heikkeneminen eli psykoottisuus, joka johtuu aistiharhoista, harhaluuloista, ajattelutoimintojen häiriintyneisyydestä tai tunteiden latistumisesta. Psykiatri Yrjö Alasen määritelmän mukaan skitsofrenia on ”tavallisesti nuoruudessa tai nuorella aikuisiällä alkava mielisairaus, jolle on tunnusomaista persoonallisuuden toimintojen eheän kokonaisuuden osittainen hajautuminen, kehityksellinen taantuminen, ja taipumus vetäytyä pois suhteista toisiin ihmisiin, subjektiiviseen sisäiseen miellemaailmaan, jota aistinharhat tai harhaluulot enemmän tai vähemmän sävyttävät”.

Skitsofreniaan sairastuminen ei tarkoita yleensä sitä, että henkilö olisi loppuikänsä psykoottisessa tilassa, vaan skitsofrenialla on useita sairaudenkulkuja. Joillain potilailla on vain yksi psykoosijakso, joka on johtanut sairauden diagnoosiin, joillain on oireettomien ja psykoottisten jaksojen vuorottelua ja osalla jatkuvaa psykoottisuutta.

Suomessa on perustettu viimeisten 30 vuoden aikana useita yhdistyksiä, joiden tarkoituksena on vähentää psykoosioireiden näkemistä sairautena ja edistää pyrkimyksiä tulla lääkkeettömästi toimeen mielensisäisten äänien tai muiden psykoosioireiden kanssa.

Yleistä

Suomessa vain seitsemän prosenttia skitsofreniaan sairastuneista toipuu niin hyvin, että kykenee osallistumaan työelämään. 80 % on työkyvyttömyyseläkkeellä ja osa on pudonnut kokonaan yhteiskunnan tukien ulkopuolelle.

Skitsofrenia muistuttaa Alzheimerin tautia siinä suhteessa, että vauriot näkyvät ensimmäisenä vasta teini-iässä kypsyvissä aivoalueissa, joiden tehtävänä on koordinoida useista eri aisteista tulevaa korkeamman luokan tietoa. Vuonna 2008 julkaistussa saksalaistutkimuksessa havaittiin, että skitsofreniapotilaiden muistitoimintoihin osallistuva aivoturso sekä aivokuoren monet harmaan aineen alueet olivat keskimääräistä pienempiä, kun taas tunteiden ja liikkeiden säätelyn kannalta tärkeä aivojuovio oli poikkeuksellisen suuri. Vuonna 2004 julkaistun brittitutkimuksen mukaan skitsofreenikoilla on vain niukasti hermoyhteyksiä kahdella otsa- ja ohimolohkojen alueella, jotka säätelevät talamuksen, otsalohkon ja pihtipoimun sekä otsa-, ohimo- ja päälakilohkon välistä viestintää. Aivojen rakenteelliseen keskimääräisiin eroihin viitatessa on hyvä kuitenkin muistaa, että niiden taustalla voi olla lukuisia taustamuuttujia ja ympäristötekijöitä, joiden merkitys itse häiriön kehittymisessä voi olla sinänsä epäspesifi. Päihdeongelmat, traumaattiset kokemukset, elämäntavat, muut sairaudet tai kehityshäiriöt ja neuroleptilääkitys tunnetusti vaikuttavat aivojen rakenteellisten erojen taustalla eli merkittävä poikkeavuus ryhmän keskiarvosta.

Nykyisen tietämyksen mukaan geeniperimä tai keskushermoston varhaiskehityksen häiriö luovat skitsofrenian sairastumisalttiuden, ja sisäiset tai ulkoiset stressitekijät, kuten stressi, elämänkriisi, trauma tai päihteiden käyttö, laukaisevat sairastumisen. Toiset näkemykset korostavatkin häiriön biologista ja toiset psykososiaalista ulottuvuutta. Vaikka nykyinen valtavirtapsykiatria korostaa häiriön ruumiillista puolta, esimerkiksi psykoosien hoidossa tehokkaaksi osoittautuneessa avoimen dialogin mallissa psykoottisten oireiden ymmärretään juontuvan lähtökohtaisesti sosiaalisen vuorovaikutuksen ongelmista. Alueella jossa avoimen dialogin hoitomallia on käytetty, skitsofrenian esiintyvyys onkin laskenut kymmenesosaan 20 vuodessa. Tätä on selitetty hoitokulttuurilla, joka estää psykoosioireiden kroonistumisen.

Viime aikoina on saatu myös viitteitä siitä, että skitsofreniaan liittyy aivojen tulehdustila. Aivojen tulehdustilan psykoosin yhteydessä on arveltu liittyvän siihen, että se häiritsee GABA-interneuronien ja NMDA-reseptorien toimintaa. Joidenkin tutkimusten mukaan häiriö GABA-interneuronien ja NMDA-reseptorien toiminnassa on yhteydessä psykoottisiin harhoihin ja heikentyneeseen kognitiiviseen suorituskykyyn. Tiedetään, että stressi ja siihen liittyvät ulkoiset stressitekijät ovat yhteydessä immuunivasteeseen ja täten kehon tulehdustilaan. Tämän vuoksi sen tiedetään olevan yhteydessä lukuisiin muihinkin sairauksiin ja mielenterveyden häiriöihin. Löydös sopiikin hyvin yhteen stressi-haavoittuvuusmallin kanssa. Toisaalta myös skitsofrenian hoidossa käytetyt antipsykootit ovat joidenkin tutkimusten mukaan yhteydessä aivojen tulehdustilaan. Yhteys antipsykoottien ja aivojen tulehdustilan kanssa voi selittää sen, miksi pitkäaikainen antipsykoottinen lääkitys huonontaa merkittävästi skitsofreniapotilaiden ennustetta. Tulehduksen voimistuminen selittäisi myös sen eläintutkimuksissa ja skitsofreenikkojen aivokuvantamistutkimuksissa havaitun ilmiön, että antipsykoottien käyttö on yhteydessä harmaiden aivosolujen surkastumiseen.

Myös loistartunnan (esim. toksoplasmoosi) osuudesta skitsofreniaan on näyttöä. Suomalainen tutkimusryhmä on tutkinut asiaa. Tutkimusryhmä toteaa, että skitsofreniaa on aiemmin pidetty voimakkaasti periytyvänä sairautena. Tämä synnyttää kuitenkin evolutiivisen paradoksin, sillä tiedetään, että skitsofreniaa sairastavilla on alentunut lisääntymismenestys, joten ajan myötä skitsofrenian pitäisi vähentyä populaatiossa. Näin ei ole kuitenkaan tapahtunut. Tutkimusryhmän mukaan tämä johtuu siitä, että skitsofrenian puhkeaminen ei johdu pelkästään geeneistä, vaan geenien, loistartunnan ja kroonisen stressin yhteisvaikutuksesta.

Historia

Pääartikkeli: Skitsofrenian historia

Toisin kuin monia muita ihmisillä esiintyviä psyykkisiä sairauksia, eläimillä ei ole havaittu skitsofreniaa vastaavaa tilaa. Siksi skitsofrenian arvellaan liittyvän ihmiskunnan kielelliseen kehitykseen ja eri aivoalueiden erikoistumiseen.

Skitsofrenian sairauskonsepti on peräisin 1850-luvulta, kun alkoi ilmestyä kuvauksia uudesta nuorten sairaudesta, joka ei mahtunut antiikin ajoista tunnettuihin sairauskonsepteihin: melankoliaan, maniaan tai geneeriseen hulluuteen. Ranskalainen Bénédict Morel käytti Ranskassa ohimennen ilmausta démence précoce ('varhaisdementia') teoksessaan Études cliniques (1852) kuvatessaan osaa nuorista potilaista, ja käytti termiä useammin teoksessaan Traité des maladies mentales (1860). Skotlannissa Thomas Clouston käytti termiä adolescent insanity ('nuoruusiän hulluus').. Saksassa Karl Ludwig Kahlbaum eritteli katatonisen syndrooman ja hänen oppilaansa Ewald Hecker eritteli hebefrenian.

Skitsofrenia eriteltiin omaksi sairaudekseen vuonna 1898, kun saksalainen psykiatri Emil Kraepelin luokitteli mielisairaudet kahteen ryhmään; varhaisdementiaan (skitsofrenia), ja maanis-depressiiviseen psykoosiin (kaksisuuntainen mielialahäiriö). Varhaisdementialla (dementia praecox) Kraepelin viittasi ennenaikaiseen dementiaan, jollaiseksi Kraepelin hahmotti havaitsemansa sairauden. Vaikka sairautta kutsuttiin varhaisdementiaksi, Kraepelin havaitsi myös monien potilaiden parantuvan sairaudestaan. Tätä hän piti merkkinä siitä, että he ovat saaneet väärän diagnoosin. Kraepelinin mukaan dementia praecox ilmeni toisaalta 36 eri psyykkisen oireen ja 19 eri fyysisen oireen yhdistelminä, ja tämän diagnoosin potilailla ei välttämättä ollut yhtään samaa oiretta. Myöskään näiden potilaiden aivojen post mortem -tutkimuksissa ei löydetty mitään poikkeavaa, minkä vuoksi Kraepelin joutui lopulta myöntämään, että kyseisen sairauden syyt ovat jääneet arvoitukseksi.

Skitsofreniaa kutsuttiin varhaisdementiaksi, kunnes sveitsiläinen lääkäri Eugen Bleuler esitti vuonna 1908, että sairaudesta alettaisiin käyttää nimitystä skitsofrenia. Bleuler perusteli ehdotustaan sillä, ettei kyseiseen sairauteen liittynyt dementiaa. Eugen Bleulerin mukaan skitsofrenian kulkua ei pystynyt ennustamaan siihen liittyvien oireiden vakavuuden perusteella. Skitsofrenian ennuste olikin hänen mukaansa yksilöllinen, eikä siihen näin ollen liittynyt Kraepelinin kuvaamaa asteittaista taantumista. Skitsofrenia-termin etymologia on kreikan kielessä: skhizein, σχίζειν 'jakaa' + phrēn, phren- φρήν, φρεν- 'mieli'. Termi suomennettiin jakomielitaudiksi, mutta suomenkielisestä nimestä luovuttiin sen harhaanjohtavuuden vuoksi. Nimen tarkoitus oli kertoa, kuinka mieli oli jakaantunut todellisuuden ja mielikuvitusmaailman välille, mutta ihmiset käsittivät virheellisesti sillä tarkoitettavan persoonan jakaantumista. Persoonan tai sen osien eriytyminen toisistaan kuuluu dissosiatiiviseen identiteettihäiriöön eikä skitsofreniaan.

Kraepelinin varhaisdementialle ja Bleulerin skitsofrenialle ominaisia piirteitä oli lukuisia. Esimerkiksi dementia praecoxia sairastavalle potilaalle tyypillisiä piirteitä oli muun muassa, että henkilö ”nauroi vakavissa tilanteissa” ja ”käyttäytyi röyhkeästi ylempiarvoisiaan kohtaan” ja hänellä oli löyhä seksuaalimoraali, mikä ilmeni muun muassa ”rivoina puheina ja häpeämättömänä masturbointina”. Myös skitsofreniapotilaille oli Bleulerin mukaan ominaista seksuaalisesti holtiton käytös, joka ilmeni ”seksin harrastamisena potilastoverin kanssa riippumatta hänen sukupuolestaan tai rumuudestaan”. Skitsofreniaa sairastaville oli Bleulerin mukaan myös ominaista, että potilaat käyttäytyivät samalla tavalla ihmistä kohtaan, oli hän sitten korkea-arvoisessa asemassa tai ei. Skitsofreenikoiden tunne-elämälle oli tyypillistä Bleulerin mukaan ristiriitaisuus, jossa henkilö kykeni tuntemaan toisilleen vastakkaisia tunteita. Skitsofrenialle oli tyypillistä myös epätavalliset ajatuskulut, jotka poikkesivat tarkastelijan kokemusmaailmasta. Myös psykiatrin kyseenalaistaminen ja vastustaminen nähtiin usein varhaisdementialle ja skitsofrenialle tyypillisinä piirteinä. Esimerkiksi Kraepelin näki eräänä varhaisdementian oireena sen, että potilas vaati psykiatria todistamaan valtuutensa toimia psykiatrina ja kieltäytyi kertomasta mitään itsestään. Sekä Bleulerin että Kraepelinin mukaan varhaisdementialle ja skitsofrenialle oli myös ominaista, että potilas toimi juuri päin vastoin kuin häntä oli ohjeistettu.

Bleulerin skitsofreniaa ja Kraepelinin varhaisdementiaa yhdisti käsitys sairauden geneettisestä alkuperästä. Tämän todistaakseen molemmat tutkivat sairaudesta kärsivien potilaiden perhetaustoja. Esimerkiksi Kraepelinin mukaan varhaisdementiaa sairastavien sisarusten joukossa esiintyy poikkeuksellisen paljon ”poikkeavia persoonallisuuksia, rikollisia, seksityöntekijöitä, homoseksuaaleja, itsemurhia, irtolaisia, onnettomia ihmiskohtaloita, jotka ovat kaikki enemmän tai vähemmän edenneen dementia praecoxin ilmenemismuotoja”. Myös Bleulerin skitsofreenikoiden perhetaustoista löytyi poikkeuksellisen paljon ”skitsoideja persoonallisuuksia, sisäänpäinkääntyneitä, epäileväisiä ja keskusteluun kykenemättömiä yksilöitä, henkilöitä, jotka ovat samaan aikaan sekä henkisesti tylsistyneitä että herkkiä – – jne.” Bleuler teki myös huomion, että kaikki skitsofreniapotilaat eivät tunnistaneet sairautensa todellisia syitä, vaan tulkitsivat oireensa pikemminkin ymmärrettäviksi reaktioiksi elämänsä vastoinkäymisiin.

On esitetty näkemyksiä, joiden mukaan Kraepelinin dementia praecoxin ja Bleulerin skitsofrenian oirekuva juontui osaltaan siitä, että osa heidän hoitamistaan potilaista kärsi orgaanisista sairauksista kuten aivotulehduksesta ja sen aiheuttamasta post-enkefaliittisesta parkinsonismista. Tällä sekaannuksella saattaa olla vaikutuksia pessimistiseen mielikuvaan skitsofrenian ennusteesta, vaikka tartuntatautien hoidon kehittymisen johdosta post-enkefaliittinen parkinsonismi on yhä harvinaisempi ja se osataan nykyään erottaa skitsofreniasta erilliseksi sairaudekseen.

Yhdysvaltalainen Nobel-palkintovoittaja John Forbes Nash sairasti skitsofreniaa.

Skitsofrenia yleistyi merkittävästi vuosina 1924–1929 samanaikaisesti Saksassa, Englannissa, Yhdysvalloissa ja muissa maissa.

Yhdysvaltalainen psykiatri Jacob Kasanin erotti skitsofreniasta vuonna 1933 erään sairaudenkulun omaksi diagnoosikseen, jota nimitti skitsoaffektiiviseksi psykoosiksi (nykyisin skitsoaffektiivinen häiriö). Uutta sairausluokkaa hän perusteli sillä, että jaksoittaisilla psykooseilla, joissa on tunteisiin liittyviä oireita, on muuta skitsofreniaa parempi ennuste.

Yhdysvalloissa on käytetty skitsofrenia-käsitettä vasta vuodesta 1952, jolloin julkaistiin ensimmäinen versio valtakunnallisesta mielenterveyden häiriöiden diagnoosioppaasta Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders, jota kutsutaan myös nimellä DSM-I.

Skitsofrenia ja yhteiskunta

Skitsofrenialla diagnoosina on myös poliittinen ulottuvuutensa. Esimerkiksi psykiatri Thomas Szasz on kutsunut skitsofreniaa psykiatrian ”pyhäksi symboliksi”, jonka avulla se perustelee psykiatrian statusta lääketieteen haarana ja hoidon kohteiden perusoikeuksia rajoittavien ja vahingoittavien pakkohoitotoimenpiteiden oikeutusta. Hänen mukaansa skitsofrenia terminä on niin tyhjä ja epämääräinen, että sillä voidaan viitata ihmisessä lähes mihin tahansa häiritsevään ja epämiellyttävään käyttäytymis- ja reagointitapaan. Skitsofreniadiagnoosia on käytetty myös esimerkiksi Neuvostoliitossa poliittisten vastustajien nujertamiseen.

Skitsofrenian hoitoon on liittynyt alusta alkaen vahva sosiaalikontrollin ulottuvuus, jonka tarkoituksena ei ollut niinkään parantaa potilasta, vaan tehdä hänestä helpommin kontrolloitava. Esimerkiksi skitsofrenian keksijä Bleuler ei pitänyt psykoosioireiden lääkitystä niinkään lääketieteellisenä hoitona, vaan eräänlaisena ”kemiallisena pakkopaitana”, jonka tarkoituksena oli tehdä potilaista helpommin hallittavia. Koska skitsofreniaa pidettiin pääasiassa perinnöllisenä häiriönä, sen periytymistä pyrittiin ehkäisemään muun muassa pakkosteriloimalla skitsofreniadiagnoosin saaneita ihmisiä. Taustalla vaikutti 1900-luvun alussa suosiota saavuttanut eugenistinen liike, jolle antoivat uskottavuutta erityisesti amerikkalaiset tiedelehdet Eugenics Review ja Eugenical News. Sekä varhaisdementian kehittäjä Kraepelin että skitsofrenian keksijä Bleuler kannattivat psykiatristen potilaiden pakkosterilointia ja massamurhaamista ”rodullisen hygienian” edistämiseksi. Eugeniikan tausta-ajatuksena toimi oletus, että poikkeavuudet ja sairaudet ovat suurelta osin periytyviä ja hoidettavissa lähinnä epätoivottujen yksilöiden lisääntymisen estämisellä ja massaeutanasialla. Vuonna 1924 Bleuler kirjoitti: ”Kaikkein raskainta henkistä taakkaa kantavien ei tulisi lisääntyä... Jos emme tee mitään muuta kuin edistä henkisesti ja fyysisesti sairaiden kykyä lisääntyä, ja terveen väestön tulee vähentää lisääntymistä elättääkseen heidät, jos luonnonvalinnan mekanismien toiminta yleensä ottaen estetään, tällöin, jollemme tee mitään, rotumme tulee nopeasti taantumaan.”

Bleulerin toiveisiin vastattiin muun muassa vuonna 1933, kun natsi-Saksassa säädettiin pakollinen sterilisaatio skitsofreniasta ja monista muista sairauksista ja häiriöistä kärsiville. Samalla vuosikymmenellä samankaltaisia sterilisaatiolakeja säädettiin muun muassa Ruotsissa, Suomessa ja Norjassa. Tätä ennen samanlaisia lakeja oli säädetty monissa Yhdysvaltojen osavaltioissa. Vuonna 1938 sterilisoinnista siirryttiin Euroopassa massamurhiin, kun psykiatrit ja muut lääkärit näännyttivät nälkään ja kaasuttivat arviolta 5 000–10 000 psyykkisistä tai fyysisistä poikkeavuuksista kärsivää lasta. Murhia kutsuttiin yleisesti ”eutanasiaksi”, ”armomurhiksi” ja ”kuolemaan avustamiseksi”. Saksassa murhattiin arviolta 125 000 skitsofreniadiagnoosin saanutta ihmistä. On arvioitu, että kaiken kaikkiaan skitsofreniadiagnoosin saaneista saksalaisista noin 74 % joko sterilisoitiin tai murhattiin. Myös esimerkiksi Puolan mielisairaaloissa tapettiin vuonna 1940 kolmen kuukauden aikana 4 000 ihmistä. Ranskan mielisairaaloissa näännytettiin nälkään arviolta 40 000 potilasta. Suurin osa näistä massamurhista ja pakkosteriloinneista vastaavista psykiatreista sai jatkaa urallaan toisen maailmansodan jälkeen. Esimerkiksi Saksassa 1930-luvulla skitsofreenikkojen ja kaikkien heidän sukulaistensa pakkosterilointia ehdottaneen psykiatrin Franz Josef Kallmannin tieteellisesti kyseenalaisia näkemyksiä skitsofrenian periytyvyydestä siteerataan yhä laajasti monissa psykiatrian ja psykologian oppikirjoissa. Näissä oppikirjoissa ei tuoda juuri esille psykiatrian merkittävää roolia skitsofreenikkojen pakkosteriloinneissa ja massamurhissa.

Skitsofreniaan liittyvän eugeniikan perintö elää edelleen länsimaissa, vaikka pakkosteriloinneista onkin luovuttu. Esimerkiksi vuonna 2008 tehdyssä kyselyssä suurin osa yhdysvaltalaisista psykiatreista suhtautui hyvin myönteisesti psykiatristen häiriöiden geenitesteihin. Joidenkin näkemysten mukaan skitsofreniasta kärsiviä tulee informoida heidän sairautensa vahvasta periytyvyydestä ja heille tulee tarjota erityistä ohjeistusta perhesuunnitteluun sekä ”geneettiseen neuvontaan”. Toisaalta esimerkiksi 1990-luvulla huomattiin, että kaksi kolmasosaa Israelin mielisairaaloiden yli 65-vuotiaista potilaista kärsi holokaustissa saamistaan traumoista. Vuonna 1999 Israelin hallitus julkaisikin raportin, jonka seurauksena kolme mielisairaalaa suljettiin ja holokaustista selvinneet potilaat siirrettiin muualle saamaan hoitoa psyykkisiin traumoihinsa. Monien skitsofreniadiagnoosi vaihdettiin ”pitkäaikaiseksi posttraumaattiseksi psykoosiksi”. Heidän raskasta lääkitystä painottavaa hoitoaan kritisoitiin vuonna 2001 julkaistussa dokumentissa Last Journey into Silence tehottomaksi ja vahingolliseksi. Vuosikymmenien raskaan lääkehoidon ja eristyksen seurauksena monet kärsivät parantumattomista pakkoliikkeistä ja monet olivat menettäneet kykynsä puhua.

Yleisyys

Vuonna 2005 tehdyn tutkimuksen mukaan koko maailmassa skitsofrenian elämänaikainen esiintyvyys on keskimäärin 0,4 %. Maailman terveysjärjestö WHO:n mukaan maailmassa on yli 21 miljoonaa skitsofreenikkoa.

Erään arvion mukaan 1,5 prosenttia suomea äidinkielenään puhuvista, mutta vain 0,7 prosenttia ruotsia äidinkielenään puhuvista suomalaisista sairastuu skitsofreniaan. Suomalaisen Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan skitsofrenian esiintyvyys olisi 0,87 %. Määrä kasvaa kuitenkin yhteen prosenttiin, kun arvio tehdään hoitoilmoitusrekisterin sekä eläke- tai erityiskorvattavien lääkkeiden rekisterien diagnoositietojen perusteella. Erotus johtuu tutkimuskadosta. Ruotsalaisen Lundby-tutkimuksen mukaan skitsofrenian elämänaikainen esiintyvyys eteläruotsalaisessa Lundbyn kunnassa oli 0,84 prosenttia.

Skitsofrenian esiintyvyys vaihtelee Suomessa alueittain. Suomen yliopistosairaalapiireissä elämänaikainen skitsofrenian esiintyvyys on TYKS:n alueella 0,63 % (95 %:n luottamusväli 0,32–1,22) ja OYS:n alueella 1,84 % (95 %:n luottamusväli 1,25–2,71): esiintyvyydeltään pienimmän ja suurimman yliopistosairaalapiirin esiintyvyyden ero on siis noin kolminkertainen.

Skitsofrenia alkaa usein nuorena, miehillä 3–4 vuotta ennen naisia. Miehillä skitsofrenian alkamishuippu on 15–24-vuotiaana ja naisilla 25–34-vuotiaana. Sairaus voi kuitenkin puhjeta jo ennen 10 ikävuotta tai 50 ikävuoden jälkeen. Skitsofrenia on kuitenkin äärimmäisen harvinainen hyvin nuorella iällä ja oireet voidaan helposti sekoittaa autismiin tai Aspergerin oireyhtymään.

Syyt

Skitsofrenian puhkeamiseen vaikuttavat sekä useat alttiusgeenit että ympäristötekijät. Skitsofreniaan sairastumista kuvataan stressi-alttiusmallin eli stressi-haavoittuvuusmallin avulla. Tietynlaiset riskitekijät, kuten altistava geeniperimä tai varhainen keskushermoston kehityksen häiriö, lisäävät todennäköisyyttä, että aivot reagoivat psykoottisesti stressiä aiheuttaviin ympäristötekijöihin kuten stressiin, elämänkriisiin, traumaan tai päihteisiin.

Osa skitsofreniaa ennakoivista tekijöistä vaikuttaa mahdollisesti sekä perimän ja varhaiskehityksen että ympäristötekijöiden kautta. Tällaisia tekijöitä ovat syntyminen ei-toivotusta raskaudesta, vanhempien psykoosisairaudet, lapsuudenaikaisten motoristen taitojen hidas kehitys, ja persoonallisuuden piirteet kuten ahdistusherkkyys, taipumus vetäytyä ihmissuhteista, oppimisvaikeudet ja luovuus.

Altistavien ympäristötekijöiden vastakohdat kuten hyvät elinolot ja turvallinen lapsuus suojaavat skitsofreniaan sairastumiselta.

Ympäristötekijät

Vuonna 2004 on havaittu, että sikiöaikainen lyijyaltistus ja skitsofrenia myöhemmin elämässä saattavat liittyä toisiinsa. Vuonna 2009 teoriaa on kehitetty pidemmälle. Vuonna 2013 on julkaistu tutkimus, jonka mukaan sikiöaikainen lyijyaltistus altistaa skitsofrenialle myöhemmin elämässä. Lyijyaltistus ei ole itsessään riittävä, vaan lyijyn on estettävä N-metyyli-D-aspartaattireseptori (NMDAR), joka vaikuttaa aivojen kehitykseen, oppimiseen ja muistiin.

Vuonna 2005 laaditun katsauksen mukaan jopa kaksi kolmasosaa skitsofrenian esiintymisestä saattaa johtua stressi- ja psykoosiherkkyyttä synnyttävistä lapsuuden traumaattisista kaltoinkohtelukokemuksista. 80 prosentilla skitsofreenikoista onkin todettu traumataustaa. Skitsofreniapotilaiden traumat ovat liittyneet lapsena koettuun kaltoinkohteluun kuten väkivaltaan, hyväksikäyttöön tai laiminlyöntien kohteeksi joutumiseen, onnettomuuksiin tai rikoksen uhriksi joutumiseen. Trauman kokeneet lapset sairastuvat skitsofreniaan keskimäärin kolme kertaa muita todennäköisemmin (3 %:n todennäköisyys). Myös trauman vaikeusaste lisää todennäköisyyttä. Lapsena vakavista ja useista eri traumoista kärsineillä todennäköisyys sairastua psykoosisairauksiin, joista skitsofrenia on yleisin, on 50-kertainen. Traumaattiset kokemukset vaikuttavat psykoottisten oireiden sisältöön. Psykoosioireet, kuten aistiharhat ovat tällöin usein traumakokemusten ja trauman aikaisten aistimusten takaumia, eivätkä mielen merkityksettömiä tuotteita.

Lapsena kiusatuiksi joutuneilla on keskimäärin kaksinkertainen (2 %:n) todennäköisyys sairastua skitsofreniaan. Vaikutusta on kiusaamisen vakavuudella ja kestolla.

Sodassa traumatisoituneet diagnosoidaan selvästi muita todennäköisemmin skitsofreenikoiksi. Toisaalta osalla heistä psykoosiharhat saattavat johtua myös dissosiaatiohäiriöstä. Pakolaisina vieraaseen maahan muuttaneilla on kolminkertainen riski sairastua skitsofreniaan ja muihin psykoosisairauksiin ja muilla maahanmuuttajilla kaksinkertainen. Saharan eteläpuolisesta Afrikasta Ruotsiin tulleilla maahanmuuttajilla psykoosisairausriski oli sama kuin pakolaisilla.

Muita riskitekijöitä ovat perheen antaman tuen puute, yksinäisyys, elämän turvattomuus, hylätyksi tulemisen kokemus, muut rankat lapsuuskokemukset ja ankara stressi. Stressi voi liittyä kuormittavaan elämäntilanteeseen tai yksittäisiin tapahtumiin. Stressiä aiheuttavat esimerkiksi työpaikan vaihto, muutto, armeijaan meno, ihmissuhdeasiat, sairaudet tai läheisen menetys, muutto pois lapsuudenkodista, seurustelu, ammatinvalinta ja opiskelun aloittaminen.

Suomalaistutkimuksen mukaan geneettinen alttius saattaa tehdä lapsesta herkemmän perheympäristössä ilmeneville ristiriidoille. Adoptiolapsilla, joilla oli vain pieni geneettinen riski, perheilmapiirillä ei ollut vaikutusta sairastumisriskiin. Jos adoptiolapsen biologisella vanhemmalla oli skitsofreniakirjon sairaus, mutta adoptioperheen tunneilmapiiri oli lämmin, suhteita lapsiin ei leimannut kriittisyys eikä sukupolvien välillä ollut ongelmia, lapsen riski sairastua skitsofreniaryhmän häiriöihin oli 5,8 % (kun keskimääräinen riski skitsofreniaa sairastavan lapsella on 10 %). Jos perheessä esiintyi kyseisiä ongelmia, todennäköisyys nousi 36,8 prosenttiin.

Tutkimuksissa on huomattu, että skitsofrenialle ja muille vakaville mielenterveysongelmille tyypilliset neurolobiologiset löydökset ovat yhteneväisiä krooniseen stressiin, päihteiden käyttöön, yksinäisyyteen ja erityisesti varhaislapsuuden traumatisoitumiseen liittyvissä tutkimuksissa havaittujen neurobiologisten löydösten kanssa. Aivojen kehitykseen vaikuttavilla varhaislapsuuden kokemuksilla on myös tutkimusten mukaan erityisen suuri vaikutus siihen, miten yksilö reagoi stressaaviin tilanteisiin aikuisena. Esimerkiksi reesusmakakeja koskevissa tutkimuksissa on huomattu, että varhaiset lapsuuden kokemukset muokkaavat niin aivojen rakennetta, välittäjäainejärjestelmien toimintaa, geeniekspressiota, kuin myöhemmin aikuisuudessa hallitsevia käyttäytymis- ja reagointitapojakin. Näiden tutkimusten mukaan varhaislapsuuden kasvuympäristö vaikuttaa huomattavasti myös vahvasti perinnölliseksi tiedettyjen piirteiden ilmenemiseen.

D-vitamiinin puutos saattaa altistaa skitsofrenialle. Skitsofrenia on kaksi kertaa yleisempää D-vitamiinin puutteesta kärsivillä, kuin niillä, jotka saavat sitä tarpeeksi. 65 % skitsofreenikoista kärsii D-vitamiinin puutteesta. Skitsofrenia on pitkään tiedetty yleisemmäksi talvella ja keväällä syntyneillä ihmisillä, sekä kylmissä ja vähäaurinkoisissa maissa verrattuna etelään. Toisaalta on myös mahdollista, että sairastuminen vähentää ulkoilua ja siten D-vitamiinin saantia. Myös psykoosilääkkeet saattavat häiritä D-vitamiinin muodostumista iholla.

Toxoplasma gondii -loisen vasta-aineiden on todettu lisäävän riskiä sairastua skitsofreniaan. Loisen voi saada kissan ulosteiden tai huonosti kypsennetyn lihan kautta.

Epstein–Barrin viruksen aiheuttamalla mononukleoosilla eli pusutaudilla on havaittu olevan yhteyttä skitsofreniaan; skitsofreniapotilailta on löydetty kaksinkertaisia EB-viruksen vasta-ainemääriä verestä verrattuna muuhun väestöön.

Arsenault et. al tutkivat koulukiusaamisen ja kaltoinkohtelun vaikutusta 12-vuotiaiden identtisten kaksosten psykoosiriskiin. Sen mukaan psykoosiriski oli 5,7-kertainen silloin, kun riskiä ei kontrolloitu epäidenttisten kaksosten avulla. Kun tuloksissa otettiin huomioon riskin geneettinen vaikutus vertaamalla riskiä epäidenttisiin kaksosiin, riski laski 3,8. Toisaalta lapsuuden aikaiset erot lapsuuden kaltoinkohtelukokemuksissa ovat yhteydessä identtisillä kaksosilla skitsofrenian negatiivisiin ja positiivisiin oireisiin, eikä tätä eroa voi luonnollisesti selittää geenien vaikutuksella.

Perintötekijät

Pääartikkeli: Skitsofreniaan liittyvät geenialueet

Tutkijat ovat pitkään tienneet, että skitsofreniaa esiintyy tietyissä suvuissa. Kuitenkin 60 % skitsofreniaa sairastavista on suvuista, joissa ei tunneta muita skitsofreniaa sairastavia. Sairastuminen ei johdu pelkästä geeniperimästä. Kaksostutkimusten perusteella laskettu skitsofreniaa sairastavan henkilön identtisen kaksosen sairastumisriski onkin vain 50 %. Perinnöllinen alttius vaikuttaa siten, että skitsofreniaa sairastavan henkilön lapsella on 10 prosentin todennäköisyys sairastua skitsofreniaan ja sisarella 9 prosentin todennäköisyys. Kun molemmat vanhemmat sairastavat skitsofreniaa, lapsen todennäköisyys sairastua on 46 %. Jos toisen asteen sukulaisella (sedällä, enolla, tädillä tai isovanhemmalla) on skitsofrenia, on henkilön sairastumisriski 3 %.. Eri kaksostutkimusten tuottamat arviot perinnöllisyydestä vaihtelevat jonkin verran. Perintötekijöiden arvellaan muodostavan kaksostutkimusten mukaan jopa 80 prosenttia sairastumisalttiudesta. Suomalaisessa väestöpohjaisessa kaksostutkimuksessa sairastumisalttiudesta 83 % (95 %:n luottamusväli 76–90 %) johtui perinnöllisistä tekijöistä ja 17 % henkilöiden välisistä tekijöistä, jotka eivät olleet perheenjäsenille yhteisiä.

Ajatus skitsofreniasta ensisijaisesti perinnöllisenä sairautena perustuu sen historiallisiin juuriin sekä kaksostutkimuksiin, joiden mukaan geenit selittävät keskimäärin 50 % skitsofrenian esiintyvyyden vaihtelusta. Molekyyligeneettiset tutkimukset eivät kuitenkaan ole löytäneet skitsofrenian vaihtelua populaatiossa merkittävästi selittäviä geenimuotoja. Skitsofreniaan liittyvät geenialueet eivät ole myöskään skitsofrenialle spesifejä, vaan ne ovat yhteydessä myös muihin psykiatrisiin ja neuropsykiatrisiin häiriöihin kuten masennukseen ja autismiin. Skitsofrenialle altistavat geenit ovat lisäksi niin yleisiä, että lähes jokaisen voidaan ajatella kantavan skitsofrenialle altistavia geenejä. Vuonna 2020 julkaistun tutkimuksen mukaan polygeneettiset riskitekijät ennustivat 0,5 prosenttia siitä, tuleeko henkilö saamaan diagnoosin skitsofreniasta. Kun myös kaikki tunnetut ympäristöön ja perhetaustaan liittyvät riskitekijät yhdistettiin, osuus nousi 17 prosenttiin. Erään vuonna 2019 julkaistun tutkimuksen mukaan GWAS-tutkimukset selittävät yhteensä vain runsaat kaksi prosenttia skitsofrenian vaihtelusta populaatiossa. Tutkijoiden mukaan skitsofrenian taustalla on todennäköisesti hyvin polygeneettiset riskitekijät ja niiden väliset interaktiot, eli toisin sanoen mahdollisesti lähes kaikki ihmisen geenit saattavat selittää osaltaan hyvin pienen osan skitsofrenian esiintyvyydestä.

Toisaalta toisessa suomalaisessa kaksostutkimuksessa identtisten kaksosten konkordanssi skitsofrenialle oli vain 11 %, mikä viittaa suureen ympäristötekijöiden vaikutukseen häiriön kehittymisessä.. Tämä tutkimus on otokseltaan kolmanneksi laajin skitsofreniaan liittyvä kaksostutkimus maailmassa, ja sen antama konkordanssi identtisille kaksosille on pienimpiä, mitä on koskaan löydetty Myös amerikkalaisessa sotaveteraaneja koskevassa tutkimuksessa identtisten kaksosten konkordanssiksi arvioitiin vain 13,5 %. Eräässä pienen otoksen sisältävässä tutkimuksessa skitsofrenian esiintyvyyden vaihtelusta 0 % oli selitettävissä geeniperimällä. Tässä tutkimuksessa konkordanssi epäidenttisillä kaksosilla oli 50 % ja identtisillä 22 % käytettäessä skitsofrenian määrittämiseen kaikkein tiukimpia Schneiderin kriteerejä.

Spesifisesti psykoosin syntyyn johtavia geneettisiä tekijöitä ei ole havaittu, mutta on olemassa suuri joukko yleisesti mielenterveyden häiriöille ja muille neuropsykiatrisille häiriöille altistavia poikkeavuuksia. Ne liittyvät pitkälti hermosolujen välistä viestintää ja immuunijärjestelmää sääteleviin geeneihin ja niiden epigeneettisiin muutoksiin. Nykyisin tunnetaan jo yli sata tällaista geenialuetta, ja ne ohjaavat aivosolujen välisen viestinnän lisäksi myös muistia ja oppimista. Samat geenit johtavat myös tavallista vahvempaan elimistön puolustusjärjestelmään. Näistä yli sadasta geenialueesta jokainen nostaa arviolta 0,1 % riskiä sairastua skitsofreniaan. Tutkijoiden mukaan tulokset viittaavatkin siihen mahdollisuuteen vaikkakaan ei todista, että kaksostutkimusten antamat korkeat perinnöllisyysarviot ovat väärässä. Vaikka lukuisissa skitsofreniaan liittyvissä geenitutkimuksissa onkin toistuvasti löydetty skitsofreniaan liittyviä geenialueita, tutkimusten tuloksia ei ole kyetty toistamaan myöhemmissä tutkimuksissa. Skitsofrenian geenitutkimuksia onkin sanottu vaivanneen vuosikymmeniä jatkunut väärien positiivisten tulosten kierre, jossa lukuisia paljon mediajulkisuutta saaneita positiivisia tutkimustuloksia ei ole kyetty toistamaan. Esimerkiksi

Kaksostutkimusten luotettavuus

Ristiriita geenitutkimusten tuottamien matalien perinnöllisyysarvioiden ja kaksostutkimusten tuottamien korkeiden perinnöllisyysarvioiden välillä liittynee osin siihen, että kaksostutkimukset eivät ole itsessään täysin luotettava tapa erottaa geenien ja ympäristön vaikutuksia toisistaan. Kaksostutkimusten tulkinnassa onkin otettava huomioon se, että niiden tuottamat perinnöllisyysarviot eivät selitä suoraan geenien ja ympäristön kausaalista osuutta piirteen ilmenemisessä. Esimerkiksi voimakkaasti geenien ohjaamat ominaisuudet kuten pää omaa perinnöllisyysarvion nolla, koska kyseisen piirteen sisällä ei esiinny vaihtelua populaatiossa. Toisaalta on olemassa tunnettuja geneettisesti määräytyviä sairauksia, joiden esiintyvyys voi laskea lähemmäs nollaa, jos tiettyä ympäristötekijää muutetaan. Esimerkkinä tästä on fenyyliketonuria-niminen sairaus, joka johtaa ilman riittävän varhain aloitettua ruokavaliohoitoa älylliseen taantumiseen. Myös esimerkiksi skitsofrenian esiintyvyys on tutkitusti laskenut lähemmäs nollaa Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueella sinä aikana, kun siellä on sovellettu niin sanottua avoimen dialogin mallia psykoosien hoidossa. Näin ollen ympäristötekijöillä voi olla olennainen vaikutus myös skitsofrenian esiintyvyyteen ja ennusteeseen myös silloin, kun sen oletetaan olevan voimakkaasti perinnöllinen häiriö.

Etenkin ennen 1962 tehtyjä kaksostutkimuksia on pidetty heikkolaatuisina ja ne antavat järjestään korkeampia perinnöllisyysarvioita skitsofrenialle kuin uudemmat tutkimukset. Moniin tutkimuksiin onkin liittynyt lukuisia ongelmia. Esimerkiksi tutkimuksissa diagnooseja ei ole sokkoutettu, skitsofrenian kriteerit vaihtelevat tai niitä ei ole esitetty, otokset ovat pieniä eivätkä edusta luotettavasti koko populaatiota, tsygoottisuuden määrittämiseen käytetyt metodit ovat joissakin tutkimuksissa epäluotettavia ja monissa tutkimuksissa tutkimusmetodeja ei ole kuvailtu riittävästi. Niin sanotuissa klassisissa ennen vuotta 1962 julkaistussa tutkimuksissa skitsofrenian konkordanssi oli identtisille kaksosille 61,2 % ja uudemmissa 23,2 % vaihdellen välillä 11 % (Koskenvuo et al. 1984) ja 67 % (Franzek ja Beckman 1998).

Kaksostutkimusten tuottamien perinnöllisyysarvioiden tulkinnassa on otettava huomioon se, että on olemassa kaksi erilaista menetelmää, joilla kaksosten välinen konkordanssi lasketaan. Etenkin klassisissa tutkimuksissa kaksosten välinen konkordanssi ilmaisee sitä osuutta, jota skitsofrenian suhteen konkordantit kaksoset edustavat kaikista kaksospareista. Jos esimerkiksi kolme kymmenestä identtisestä kaksosparista kolmessa molemmat sairastuu skitsofreniaan, konkordanssi on tällöin 30 %. 1960-luvun jälkeen monet skitsofreniatutkijat ovat kuitenkin alkaneet suosia toisenlaista laskutapaa. Tässä konkordanssi viittaa siihen osuuteen, jossa skitsofreniaan sairastuneista kaksossisaruksista myös toinen on sairastunut skitsofreniaan. Tässä menetelmässä toisin sanoen jokainen skitsofrenian suhteen konkordantti kaksospari lasketaan kahdesti, jos heidät on identifioitu toisistaan riippumattomasti tutkimushenkilöitä etsittäessä. Toisin sanoen jos edellisen esimerkin mukaisesti 3/10 kaksosparista on konkordantti skitsofrenian suhteen, konkordanssin arvoksi tulee tällä menetelmällä 46 % eli 6/13. Kriitikot ovat kritisoineet tämän menetelmän käyttöä osin siitä syystä, koska skitsofrenian kaksostutkimuksissa tutkimushenkilöitä ei yleensä identifioida erikseen. Näin ollen heidän mukaansa jotkut skitsofreniatutkijat käyttävät kyseistä menetelmää perusteettomasti inflatoiden näin keinotekoisesti skitsofrenian konkordanssia jopa kymmeniä prosentteja korkeammaksi, kuin ne olisivat toista menetelmää käytettäessä. Esimerkiksi Tienarin vuonna 1975 julkaiseman tutkimuksen mukaan identtisten kaksosten konkordanssi suhteessa kaikkiin identtisiin kaksosiin oli 15 % (3/20) ja epäidenttisillä 7.5 % (3/42). Tulos oli huomattavan alhainen verrattuna moniin edellisiin tutkimuksiin. Vuonna 1987 Kendler laski Tienarin tulokset toisella menetelmällä ja sai tulokseksi 33 % (oikea tulos tällä menetelmällä olisi ollut 26 %, mutta 33 % oli se mikä ilmoitettiin tuloksena). Ero saman tutkimuksen tuottamissa konkordanssiarvoissa voi näin ollen olla jopa 73 % riippuen siitä menetelmästä, joilla arvo lasketaan.

Kaksostutkimukset perustuvat oletukselle, että ympäristövaikutus identtisillä ja epäidenttisillä kaksosilla olisi samankaltainen. Ne eivät monien tutkijoiden mukaan pysty kuitenkaan luotettavasti erottamaan geenien ja ympäristön vaikutuksia toisistaan. Tämä ilmenee myös siinä, että kaksostutkimusten tulokset epäidenttisillä kaksosilla riippuvat voimakkaasti siitä, tutkitaanko samaa sukupuolta olevia epäidenttisiä kaksosia vai eri sukupuolta olevia epäidenttisiä kaksosia: samaa sukupuolta oleville kaksosille skitsofrenian konkordanssi on 11,3 % ja eri sukupuolta oleville kaksosille 4,7 %. Myös ruotsalaisen kaksostutkimuksen mukaan psykoosiriskin yhteys samaa sukupuolta olevilla epäidenttisillä kaksosilla oli yli kaksi kertaa vahvempi kuin eri sukupuolta olevilla. On toistuvasti osoitettu, että identtiset kaksoset omaavat samankaltaisemman ympäristön kuin epäidenttiset kaksoset. Tämä on erityisen suuri ongelma skitsofreniaan liittyvissä kaksostutkimuksissa, koska niistä suurin osa käsittelee yhdessä kasvaneita kaksosia. On tutkittu, että identtiset kaksoset kokevat enemmän identiteettisekaannusta ja psyykkistä läheisyyttä kuin epäidenttiset kaksoset, ja heitä kohdellaan paljon samanaltaisemmin kuin epäidenttisiä kaksosia. Nämä tekijät voivat vaikuttaa erityisen vahvasti skitsofreniaan liittyvien kaksostutkimusten tuloksiin, kun tiedetään lapsuusajan kaltoinkohtelun olevan yksi skitsofrenian merkittävistä riskitekijöistä. Tutkimusten mukaan että jaetussa ympäristössä eläneet identtiset kaksoset olivat samankaltaisempia suhteessa lapsuuden ajan kaltoinkohteluun, kuin epäidenttiset kaksoset (z ≥ 3.53, p < 0.001). Ympäristötekijöiden ja geenien yhteisvaihtelu selittänee osaltaan, miksi kaksostutkimusten antamat tulokset ovat vahvasti ristiriidassa geenitutkimusten kanssa. Esimerkiksi laajimman tähän päivään mennessä tehdyn geenitutkimuksen mukaan skitsofreniaan liittyvät geenialueet selittävät vain 3,4 % skitsofrenian esiintyvyyden vaihtelusta. Löydös ei ole lähelläkään kaksostutkimusten antamia korkeita perinnöllisyysarvioita

Kaksostutkimusten antamien korkeiden perinnöllisyysarvioiden kanssa on ristiriidassa myös se huomio, että skitsofreenikot hankkivat lapsia vähemmän kuin muu väestö, joten skitsofrenialle altistavat geenit eivät periydy tehokkaasti, mutta sairautta silti esiintyy sukupolvesta toiseen suunnilleen yhtä paljon. Esiintyvyys laskisi, jos sairaus periytyisi yksinkertaisesti. Natsit murhasivat tai sterilisoivat lähestulkoon kaikki skitsofreniaa sairastavat ihmiset natsi-Saksassa 1939−1945, mutta skitsofrenia ei hävinnyt. Itse asiassa on huomattu, että skitsofrenian ilmaantuvuus kaksinkertaistui toisen maailmansodan jälkeen Saksassa ja oli huomattavan paljon korkeampi kuin monissa muissa samoja diagnostisia kriteerejä käyttävissä maissa. Esimerkiksi vuonna 1965 Saksan Manheimissä tehdyn tutkimuksen mukaan skitsofrenian ilmaantuvuus oli 53,5 / 100 000 asukasta kohden, kun se esimerkiksi Englannissa oli 23,1 / 100 000 asukasta kohden ja Yhdysvalloissa 21,5 / 100 000 asukasta kohden. Tätä eroa on osin pyritty selittämään väestön muutoksilla: esimerkiksi Mannheimin väestöstä 13 % oli vierasperäisiä työläisiä. Tutkimusten mukaan skitsofrenian ilmaantuvuus oli kuitenkin heidän keskuudessaan merkittävästi alhaisempi kuin valtaväestössä.

Kaksostutkimukset olettavat, että ympäristötekijät pysyvät keskeisten muuttujien suhteen vakaana. Kuitenkin esimerkiksi voimakkaasti perinnöllisiksi katsotut ominaisuudet kuten pituus ja älykkyys ovat hyvin herkkiä ympäristötekijöille, minkä johdosta muutokset populaation ravitsemuksessa tai koulutustasossa vaikuttavat huomattavasti populaation keskimääräiseen pituuteen ja älykkyyteen. Kaksostutkimusten antamat perinnöllisyysarviot ovat näin ollen riippuvaisia siitä ympäristöstä, jossa ne tehdään. Tämän vuoksi myös skitsofrenian esiintyvyyden ja ilmaantuvuuden suhteen on löydetty huomattavaa vaihtelua eri populaatioiden välillä. Esimerkiksi vuonna 2002 tehdyn katsauksen mukaan ero skitsofrenian esiintyvyydessä oli 13-kertainen alhaisimman esiintyvyyden omaavan (Hong Kong) ja korkeimman esiintyvyyden omaavan (Puerto Rico) maan välillä. Saman katsauksen mukaan ero skitsofrenian ilmaantuvuudessa oli vuoden tarkastelujaksolla 55-kertainen korkeimman ilmaantuvuuden (Yhdysvallat) ja matalimman ilmaantuvuuden (Kanada) omaavien maiden välillä. Myös maiden sisällä on löydettävissä huomattavia eroja ilmaantuvuudessa eri väestönosien välillä. Kaksostutkimuksissa myös ympäristötekijöiden ja geenien yhteisvaihtelu osittain vaikeuttaa geneettisten riskien ja ympäristötekijöiden osuuden erottamista toisistaan. Kaksostutkimukset usein johtavatkin yksinkertaistettuun mielikuvaan skitsofreniasta vahvasti perinnöllisenä sairautena, jossa ympäristöön liittyvillä riskitekijöillä on minimaalinen rooli. Skitsofrenia on kuitenkin monitekijäinen häiriö, jonka etiologia, oirekuva ja ennuste on hyvin yksilöllinen.

Välittäjäainehypoteesit

Skitsofrenian lääkehoito perustuu dopamiinihypoteesiin, jonka mukaan keskushermoston välittäjäaine dopamiinin liiallinen aktiivisuus aiheuttaa harhaluuloja, aistiharhoja ja ajatushäiriöitä, kun taas sen passiivisuus johtaa tiedonkäsittelyn häiriöihin ja tunteiden latistumiseen. Dopaminergisen järjestelmän on arveltu olevan yhteydessä muun muassa paranoidisten harhaluulojen kehittymiseen, koska yksi dopamiinin funktioista liittyy uhkien ennakoimiseen. Esimerkiksi lapsuusiän kaltoinkohtelun on huomattu toistuvasti olevan yhteydessä dopaminergisen järjestelmän dysregulaatioon. Näin kuormittavat elämänkokemukset voivat joidenkin hypoteesien mukaan herkistää dopaminergistä järjestelmää tavalla, joka altistaa paranoidisten harhojen kehittymiselle.

Dopamiiniteoria kehitettiin 1950-luvulla samaan aikaan kun lääketeollisuus löysi antipsykoottisen lääkeaineen, jonka vaikutusmekanismista ei ollut varmuutta mutta sillä saatiin aikaan ”kemiallinen lobotomia”. Ensimmäinen antipsykootti oli 1950-luvulla Ranskassa leikkauspotilaiden kivun lievittämiseen ja sokkitilan estämiseen kehitetty klooripromatsiini. Lääkkeen todettiin tekevän leikkauspotilaista väsyneitä ja välinpitämättömiä leikkausta kohtaan. Teho psykoosioireisiin vahvistettiin ensin kokeilemalla ja myöhemmin lukuisissa kaksoissokkoutetuissa tutkimuksissa.

1980-luvulla esitetyn glutamaattiteorian mukaan kyse on olisi välittäjäaine glutamaatista. Tutkimustulokset ovat olleet vaihtelevia, joten oireet saattavat kummuta useiden keskushermoston välittäjäaineiden toimintahäiriöiden yhdistelmistä.

Todisteet välittäjäaineiden toimintahäiriöistä skitsofreniassa ja muissa psykoosisairauksista ovat lähinnä epäsuoria. Skitsofrenian hoitoon yleisesti käytettyjä neuroleptejä hyödynnettiin sedatiiveina kirurgisten operaatioiden yhteydessä, kunnes huomattiin niiden sedatiivisen vaikutuksen olevan tehokas myös psykoosipotilaiden rauhoittamiseen. Neuroleptien vaikutus dopamiinireseptoreihin huomattiin vasta myöhemmin. Dopamiinihypoteesiin liittyvät tutkimukset perustuvat aivokuvantamistutkimuksille ja skitsofreniapotilaiden aivojen post mortem -tutkimuksille sekä dopamiinin aineenvaihduntatuotteen HVA:n pitoisuuden mittaamiselle aivo-selkäydinnesteestä. Suurin osa aivokuvantamistutkimuksista ei ole kuitenkaan kyennyt löytämään eroa skitsofreniapotilaiden aivojen dopaminergisen järjestelmän aktiivisuudessa tai dopamiinireseptorien tiheydessä suhteessa terveisiin koehenkilöihin, jos muut tekijät on otettu huomioon. Toisaalta on huomattu, että neuroleptit lisäävät aivojen dopamiinireseptorien tiheyttä, mikä selittää esimerkiksi joissakin post mortem -tutkimuksissa löydetyt poikkeavuudet skitsofreniapotilaiden dopamiinireseptorien tiheydessä. Myös eläintutkimuksissa on huomattu, että neuroleptit ovat yhteydessä suurempaan D2-reseptorien tiheyteen. Skitsofreniapotilaiden HVA-pitoisuus aivo-selkäydinnesteessä ei ole poikennut terveistä koehenkilöistä.

Keskushermoston matala-asteinen tulehdus

Skitsofreniaa sairastavilla on havaittu olevan tavallista heikompi ykköstyypin immuunivaste. Mikrogliojen eli aivojen vastustuskyvystä huolehtivien solujen ylläpitämä tulehdus on mahdollisesti skitsofreniaoireiden osasyy, jolloin tulehduksen voimistuminen pahentaa oireita.

Skitsofreniaa sairastavilla onkin havaittu selvää keskushermoston massan vähenemistä sekä krooniseen tulehdukseen liittyvää mikrogliasolujen aktivoitumista. Skitsofreniapotilaiden verestä ja selkäydinnesteestä löytyy lisäksi suuria määriä sytokiineja ja muita tulehduksen merkkiaineita.

Autoimmuunisairaudet ja rajut tulehdukset lisäävät riskiä sairastua skitsofreniaan. Myös krooninen stressi lisää skitsofrenian riskiä, sillä se saattaa lisätä tulehdussytokiinien määrää ja edesauttaa kroonisen tulehduksen syntyä.. Aivojen tulehdustilan psykoosin yhteydessä on arveltu liittyvän siihen, että se häiritsee GABA-interneuronien ja NMDA-reseptorien toimintaa. Joidenkin tutkimusten mukaan häiriö GABA-interneuronien ja NMDA-reseptorien toiminnassa on yhteydessä psykoottisiin harhoihin ja heikentyneeseen kognitiiviseen suorituskykyyn.

Päihteet

Vuonna 2015 ilmestyneen tutkimuksen mukaan tupakoinnin epäillään aiheuttavan skitsofreniaa, sillä 57 % skitsofreniaan sairastuneista oli tupakoinut ennen sairastumistaan. Päivittäin tupakoivat ihmiset sairastuvat skitsofreniaan kaksi kertaa tupakoimattomia todennäköisemmin (2 %:n todennäköisyys) ja ennen sairastumistaan tupakoineet skitsofreenikot myös sairastuvat keskimäärin vuotta muita skitsofreenikkoja aiemmin. Tupakointi aiheuttaa pysyviä muutoksia aivojen signaalinvälitysketjuissa. Tutkimus ei vielä kerro onko kyse kuitenkin siitä, että tupakka vain varhaistaa skitsofrenian puhkeamista. Jos tupakointi aiheuttaa uusia skitsofreniatapauksia, tupakoinnin määrän kuuluisi näkyä myös skitsofrenian yleisyydessä. Nikotiini korjaa väliaikaisesti skitsofreenikoiden äänisignaalien käsittelyn häiriöitä, joten tupakointi voi johtua myös oireiden itselääkinnästä. 75 % skitsofreenikoista tupakoi ja suurin osa runsaasti (vähintään 25 savuketta vuorokaudessa). Kolmas useissa tutkimuksissa osoitettu tekijä on, että samat geenitekijät altistavat sekä skitsofrenialle että nikotiiniriippuvuudelle. Syynä skitsofrenian ja tupakoinnin yhteyteen saattavat olla kaikki kolme mekanismia. Vuonna 2017 on löydetty, että skitsofreenikot käyttävät nikotiinia itselääkityksenä aivojen etuotsalohkokuoren hypofrontaalisuuden eli heikon verenkierron kumoamiseen, sillä nikotiinilla on tällainen kumoava vaikutus aivoissa.

Kannabiksen ja skitsofrenian yhteydestä on ristiriitaista tutkimustietoa. Sekä skitsofreniaan sairastuvat että sitä ennestään sairastavat ihmiset käyttävät muuta väestöä useammin kannabista ja amfetamiinia. Kannabiksen käyttäjät sairastuvat skitsofreniaan noin kaksi kertaa todennäköisemmin kuin muut eli heillä on sama 2 % todennäköisyys sairastua kuin tupakoitsijoilla. Toisaalta kannabiksenpolttajat voivat olla tupakoitsijoita, eli lisätä kannabista tupakkaan, tai tupakoida muita tyypillisemmin. Ruotsalaisessa varusmiestutkimuksessa vuodelta 2002 kannabiksen käyttö lisäsi 27 vuoden aikavälillä miesten sairastumisriskiä, joka oli yhteydessä myös käytetyn päihteen määrään. Tutkimuksessa arveltiin, että kannabiksen käyttö skitsofreniaoireiden lievittäjänä ei selitä yhteyttä. Skitsofrenia ei kuitenkaan ole yleistynyt maissa, joissa kannabiksen käyttö on vuosikymmenessä kasvanut. Brittitutkimus vuodelta 2014 tukee olettamusta, että samat geenit lisäävät sekä sairastumisalttiutta että todennäköisyyttä käyttää kannabista. On saatu myös tuloksia, että kannabis itsessään ei aiheuta, vaan ainoastaan aikaistaa skitsofrenian puhkeamista.

Alkoholiriippuvaiset sairastavat kolme kertaa muita todennäköisemmin skitsofreniaa, mutta yhteys johtunee skitsofreenikkojen suuremmasta riskistä alkoholisoitua. Sama erittäin harvinainen geenimuunnos lisää alttiutta sekä skitsofrenialle että alkoholismille, mutta sen selitysvoima on olematon molemmissa häiriöissä. Toisaalta on myös tutkittu, että skitsofreniaan todennäköisesti liitetty stigma ja siihen liittyvä syrjintä on yhteydessä skitsofreniapotilaiden alkoholiongelmiin .

Erään tutkimuksen mukaan viiden kahvikupillisen juonti yhdistettynä stressiin lisää todennäköisyyttä kuvitella olemattomia ääniä. Kofeiinilla ei kuitenkaan ole koskaan epäilty olevan yhteyttä skitsofreniaan, koska se koetaan turvalliseksi päihteeksi, joten asiaa ei ole tutkittu.

Varhaiskehityksen häiriöt

Äidin raskauden keskikolmanneksen aikana sairastettu tartuntatauti lisää jonkin verran riskiä lapsen skitsofreniaan, samoin puolustusjärjestelmän sairaudet. Skitsofrenia saattaa johtua niiden aiheuttamasta tulehduksesta. Jos tulehduksesta kertova CRP-pitoisuus oli yli 10 mg/l, todennäköisyys sairastua skitsofreniaan oli lähes 60 prosenttia muita suurempi (1,6 % todennäköisyys). Synnytyksen aikaiset komplikaatiot on myös yhdistetty esiintyvyyteen. Synnytyksessä hapenpuutteesta kärsineillä on 4,4-kertainen riski sairastua skitsofreniaan. Tulehdus voi liittyä osin myös elimistön stressireaktioon, joka on yhteydessä moniin muihinkin häiriöihin kuin skitsofreniaan.

Oireet

Skitsofrenian oireet ovat monimuotoisia ja yksilöllisiä, ei ole vain yhdenlaista skitsofreniaa.

Oireet voidaan jakaa sairauden kulun mukaan ennakko-oireisiin, psykoosin akuuttivaiheen oireisiin ja jälkioireisiin.

Tyypiltään ne voidaan jakaa

• positiivisiin oireisiin (aistiharhat, harhaluulot, puheen ja käyttäytymisen hajanaisuus, katatonia eli lihasjäykkyystila) ja
• negatiivisiin oireisiin (tunteiden latistuminen, puheen köyhtyminen, tahdottomuus ja kyvyttömyys tuntea mielihyvää).

”Positiivinen” oire tarkoittaa oiretta, joka on terveeseen mieleen nähden ylimääräinen, ja ”negatiivinen” oire taas ilmenee puutteena suhteessa terveyteen.

Skitsofreniaa sairastava henkilö eli skitsofreenikko voi kärsiä harhaluuloista (usein eriskummallisia tai vainoavia) ja aistiharhoista (erityisesti kuuloharhoista). Skitsofrenia aiheuttaa toimintakyvyn alenemista aikaisemmalta toimintakyvyn tasolta, vaikeuksia menestyä työnteossa ja sosiaalisissa suhteissa, ja sairaudelle on tyypillistä sosiaalisista suhteista vetäytyminen ja haluttomuus pitää yhteyttä muihin ihmisiin. Skitsofreenikko voi puhua vähän ja olla juurikaan ilmaisematta tunteitaan. Sosiaalisissa tilanteissa vastavuoroiset tunteet voivat puuttua. Skitsofreenikot ovat usein passiivisia ja istuvat pitkiä aikoja hiljaa itsekseen omiin ajatuksiinsa vaipuneina. Sairauteen voi sisältyä sekavaa puhetta tai toiminnanohjauksen häiriöitä, joilla tarkoitetaan suunnitelmallisuuden ja alitajuisten rutiinien vaikeutumista.

Ennakko-oireet

Ennakko-oireet voivat kestää muutamista päivistä vuosiin, ja niitä voi olla vaikea yhdistää psykoosisairauteen. Potilaat ja heidän perheensä eivät kovin helposti tunnista vähitellen tulevia oireita. He saattavat myös yhdistää poikkeavan ajattelun ja käyttäytymismuutokset päihteiden väärinkäyttöön, stressiin tai muihin asioihin. Tavallisesti potilaissa aluksi havaittavat ennakko-oireet ovat vähemmän dramaattisia muutoksia, kuten tarkkaavaisuuden häiriöitä, sosiaalista vetäytymistä ja ruumiillista kömpelyyttä. Ennakko-oireita ovat esimerkiksi ahdistuneisuus, levottomuus, ärtyneisyys, vihaisuus, masennus, motivaation puute, passiivisuus, mielihyvän puute, itsetuhoiset ajatukset, mielialan heilahtelut, apaattisuus, keskittymiskyvyttömyys, heikentynyt käsitteellinen ajattelu, ajatuksiin vaipuminen, ruokahaluttomuus, univaikeudet, pakkoajatukset ja -toiminnot, puheen outous, havaintovääristymät, vetäytyminen sosiaalisista suhteista ja koulunkäynnin tai työnteon heikkeneminen.

Mahdollisimman varhainen oireiden tunnistaminen ja hoitoon pääsy ovat tärkeitä tavoitteita, sillä ne voivat auttaa välttämään psykoosin puhkeamisen ja siten parantaa ennustetta.

Akuuttivaiheen oireita

Akuuttivaiheessa esiintyy pääasiassa positiivisia oireita, joskus samanaikaisesti myös negatiivisia oireita. Useimmat potilaat ovat tässä vaiheessa sairastaneet jo jonkin aikaa, koska varsinaiset psykoottiset oireet yleensä ilmaantuvat vasta skitsofrenian tautiprosessin jo kestettyä. Psykoosi tarkoittaa, että henkilön on vaikea tai mahdoton erottaa sitä mikä on totta ja mikä ei, toisin sanoen todellisuudentajun hämärtymistä. Psykoosi koostuu harhaluuloista, sellaisista aistiharhoista, joita ei ymmärretä harhoiksi tai kummastakin. Psykoosin lisäksi akuuttivaiheessa saattaa olla ajatushäiriöitä.

Aistiharhat, joita ei ymmärrä harhoiksi

Kuuloharhat ovat yleisimpiä skitsofreniassa esiintyvistä aistiharhoista. Skitsofreenikoista jopa 60−80 % kuulee ääniä, ääniä kuulevien osuuden ollessa terveillä vain 10–15 prosenttia. Äänet voivat kommentoida henkilön tekemisiä tai ajatuksia, toistaa hänen ajatuksiaan, tai olla enemmän kuiskauksia tai suhahduksia, joissa sanoista ei saa selvää. Niiden kanssa voi myös keskustella. Sävyltään ne voivat olla syyttäviä, loukkaavia, kielteisiä, aggressiivisia, vihamielisiä, väkivaltaisia, kiduttavia, neuvovia, komentelevia, leikkisiä, kannustavia, sarkastisia, viihdyttäviä, seksuaalisia, hyväntahtoisia, lohduttavia tai humoristisia, jolloin henkilö voi naurahtaa niille jopa ääneen. Kulttuuri vaikuttaa kuuloharhojen sisältöön; erään tutkimuksen mukaan Yhdysvalloissa skitsofreenikot kokivat kuuloharhansa pelkästään piinaavina, Intiassa ja Ghanassa usein positiivisina. Ghanassa yli puolet uskoi äänten kuuluvan jumalalle ja ne käsittelivät uskonnollisia asioita. Intiassa äänet miellettiin todennäköisemmin vanhemmiksi sukulaisiksi tai esivanhemmiksi. Äänet komensivat tekemään kotitöitä tai käsittelivät seksuaalisia asioita.

Aistihavainnot ovat yleensä muuttuneet myös muilla tavoin: värit tai äänet saattavat tuntua esimerkiksi epätavallisen voimakkailta.

Harhaluulot

Harhaluulot ovat perusteettomia uskomuksia. Henkilö saattaa tuntea, että muut tietävät tai jakavat hänen intiimeimmät ajatuksensa, tunteensa ja toimintonsa. Hän saattaa selittää tunnettaan ajattelemalla, että on olemassa luonnollisia tai yliluonnollisia voimia, jotka vaikuttavat erikoisella tavalla hänen ajatuksiinsa ja toimintoihinsa. Yleisimpiä harhaluuloja ovat vainoharhaiset luulot, eli useimmiten pelot vainotuksi tai vakoilluksi tulemisesta. Vainoamisharhaan voi sisältyä kuvitelma, että henkilön puhelinta salakuunnellaan tai että hänen asunnossaan on valvontakameroita tai kuuntelulaitteita, joilla häntä tarkkaillaan.

Suhteuttamisharhan kokeminen, eli merkityselämys tarkoittaa, että henkilö uskoo virheellisesti, että tavallisilla asioilla on häneen itseensä liittyvä merkitys. Hän voi vaikkapa luulla lehtikirjoituksien, nettifoorumien tai tv-ohjelmien käsittelevän häntä, tai että niiden kautta lähetetään hänelle viestejä. Tällöin puheesta voi joskus tulla muille käsittämätöntä. Henkilö voi kokea olevansa kaikkien tapahtumien keskipiste.

Ajatushäiriöt

Ajatushäiriöillä tarkoitetaan kyvyttömyyttä ajatella ja puhua loogisesti ja järjestelmällisesti. Ajattelun ja puheen rakenteessa voi olla häiriöitä; esimerkiksi vaikeutta yhdistää mielleyhtymiä toisiinsa tai puhe voi olla hyvin epäloogista, tai täysin sekavaa. Joskus taas puhe voi takertua yksityiskohtiin ja olla sisällöltään köyhää, väsyttävää, tai samaa asiaa toistavaa. Potilaan ajatuksenkulussa saattaa olla taukoja ja ylimääräisiä seikkoja voi tunkeutua ajatusten väliin, jolloin sairastunut voi erehtyä luulemaan, että jokin ulkopuolinen tekijä ottaa ajatuksia pois mielestä. Tajunnantaso ja älykkyys tavallisesti säilyvät, tosin vajauksia tiedon käsittelyssä, kuten muistissa saattaa ajan kuluessa kehittyä.

Univaikeudet

Skitsofreniassa ilmenee etenkin nukahtamisen vaikeutta ja yöllistä heräilyä. Myös syvä uni on vähentynyt. Unen heikentyminen vähentää vireyttä ja keskittymiskykyä ja siten merkittävästi vaikeuttaa muita oireita.

Skitsofrenian tavanomaisia piirteitä kootusti:

• taantuminen aiemmalta toimintatasolta
• sosiaalisen toimintakyvyn lasku
• äkkinäiset mielentilan vaihtelut
• apaattisuus, puheen niukkuus, tunteiden latistuminen
• harha-aistimukset, joista yleisimpinä ääniharhat
• harhaluulot
• tarkkaavaisuuden ja keskittymisen ongelmat
• tiedon käsittelyn, uuden oppimisen ja kielellisen muistin ongelmat
• katatoninen asentokäyttäytyminen
• masennus, itsetuhoisuus.

Jälkioireet

Jälkioireistoa hallitsevat negatiiviset oireet. Toisaalta skitsofrenian hoidossa käytetyt neuroleptit aiheuttavat myös itsessään muistin ja ajatustoimintojen häiriöitä, tunteiden latistumista, mielenkiinnon ja tahdonvoiman katoamista ja passiivisuutta sekä kyvyttömyyttä tuntea mielihyvää.

Diagnosointi

Skitsofrenia-diagnoosi edellyttää tiettyjen kriteerien täyttymistä, jotka on selvitetty ICD-10-tautiluokituksessa. Olennaista on, että oireet ovat ympäristöstä riippumattomia ja pitkäkestoisia. Skitsofrenia voidaan diagnosoida ihmisille hyvinkin erilaisin oirein. Skitsofrenia voidaankin hahmottaa pikemmin oireyhtymänä kuin yhtenäisenä sairautena.

Skitsofrenian luokka ICD-10-tautiluokituksessa on F20.

Skitsofrenia luokitellaan seuraaviin päätyyppeihin F20.0–F20.3:

• paranoidinen skitsofrenia – Länsimaissa yleisin skitsofrenian tyyppi. Pääasiassa nuorilla aikuisilla, oireina vainoharhaisuus ja kuuloharhat.
• hebefreeninen eli hajanainen skitsofrenia – Nuorella iällä puhkeava skitsofrenian vaikea muoto, jolle leimallista ovat tunteiden latistuminen, eristäytyminen ja ajatuksen häiriöt.
• katatoninen skitsofrenia – Länsimaissa nykyisin harvinainen mielisairaus, jossa tyypillisiä ovat psykomotoriikan häiriöt.
• erilaistumaton skitsofrenia – Ei mikään yllä mainituista.

ja niiden diagnoosi edellyttää seuraavat yleiset kriteerit:

Vähintään yksi seuraavista oireyhtymistä tai oireista ilmenee suurimman osan aikaa (tai jonkin aikaa useimpien päivien aikana) vähintään yhden kuukauden kestäneen psykoottisen sairausjakson aikana:

• Ajatusten kaikuminen, ajatusten siirto tai riisto tai ajatusten lähettäminen
• Kontrolloimiseen, vaikuttamiseen tai ohjatuksi tulemiseen liittyvät kokemukset liittyen vartalon tai raajojen liikkeisiin tai erityisiin ajatuksiin, toimintoihin tai tuntemuksiin; harhaluuloiset havainnot.
• Kuuloharhat, joissa äänet kommentoivat potilaan käyttäytymistä tai keskustelevat potilaasta keskenään tai toisentyyppisiä ääniä, jotka kuuluvat jostakin ruumiinosasta.
• Muut itsepintaiset harhaluulot, jotka ovat kulttuuriin sopimattomia ja täysin mahdottomia (esim. kyky kontrolloida säätä, tai olla yhteydessä toisesta maailmasta olevien muukalaisten kanssa).

Vaihtoehtoisesti vähintään kaksi seuraavista oireyhtymistä tai oireista ilmenee suurimman osan aikaa (tai jonkin aikaa useimpien päivien aikana) vähintään yhden kuukauden kestäneen psykoottisen sairausjakson aikana:

• Pitkäkestoiset minkä tahansa aistin aistiharhat, jotka esiintyvät päivittäin vähintään yhden kuukauden ajan ja joihin liittyy harhaluuloja (jotka voivat olla joko ohimeneviä tai osittaisia) ilman selvää mielialaan liittyvää sisältöä tai joihin liittyy itsepintaisia yliarvostettuja ajatuksia.
• Neologismit (potilaan keksimät omat sanat) katkot tai irralliset väliintulevat tavallisen ajatuksen kulun katkaisevat ajatukset. Seurauksena on puheen hajanaisuus tai merkityksen menetys.
• Katatoninen käytös, kuten kiihtymys, pysähtyminen outoihin asentoihin tai vahamainen taipuisuus, negativismi, mutismi (puhumattomuus) ja täydellinen pysähtyneisyys.
• ”Negatiiviset” oireet, kuten huomattava apaattisuus, puheen vähäisyys ja tunteiden latistuminen tai epäsuhtaisuus.

Erotusdiagnoosit

On varmistettava, etteivät oireet johdu masentuneisuudesta eivätkä psykoosilääkkeistä ja lisäksi on huomattava, että kriteerit eivät ole täyttyneet mielialahäiriön kehittymisen jälkeen eikä häiriötä voida pitää elimellisenä aivosairautena eikä alkoholin tai päihteiden tai keskushermoston toimintaan vaikuttavan lääkeaineen käyttöön liittyvänä päihtymistilana, riippuvuutena tai vieroitusoireina. Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon myös erilaiset dissosiatiiviset häiriöt erityisesti dissosiatiivinen identiteettihäiriö eli ”sivupersoonahäiriö”, jossa on merkittäviä päällekkäisiä oireita psykoosisairauksien kanssa, mutta kuitenkin selkeästi poikkeava kokonaistaudinkuva.

Skitsofreniadiagnoosia ei pitäisi tehdä, jos henkilöllä on runsaasti masennuksen tai manian oireita, jollei ole selvää, että skitsofreeniset oireet ovat esiintyneet ennen mielialahäiriötä. Skitsofreniaa ei pitäisi diagnosoida myöskään ilmeisen aivosairauden eikä myrkytys- tai vieroitusoireiden aikana. Poikkeavia kokemuksia ja käyttäytymistä diagnostisesti arvioitaessa on tärkeää muistaa kulttuurin tai erityisen alakulttuurin tai mahdollisen heikkolahjaisuuden vaikutus ja välttää väärän positiivisen arvion tekemistä. Lisäksi tulee poissulkea erotusdiagnoosit, kuten Aspergerin oireyhtymä tai muut autismikirjon häiriöt. Vaikka Aspergerin oireyhtymän ja skitsofrenian välillä on selvät erot, psykodynaaminen tarkastelu voi johtaa virhetulkintoihin ja väärään diagnoosiin.

Yksittäinen psykoosi ei välttämättä johdu skitsofreniasta, vaan kyseessä voi olla esimerkiksi järkytyksen aiheuttama niin sanottu reaktiivinen psykoosi tai päihteidenkäytön laukaisema kemiallinen psykoosi.

Luokittelukysymys

Lääketieteellisesti skitsofrenian syitä, mekanismia ja sairaudenkulkua ymmärretään pitkästä tutkimuksesta huolimatta huonosti. On joskus esitetty, että skitsofrenia pitäisi jakaa useisiin eri sairauksiin erilaisten ilmentymien perusteella, koska ne eroavat niin paljon toisistaan.

Mielisairaudet jaettiin 1800-luvulla kahteen ryhmään, nykyisiltä nimiltään skitsofreniaan ja kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, jotka nykyisinkin luokitellaan eri sairauksiksi. Psykiatriassa on kiistaa siitä, ovatko ne sittenkin vain saman sairauden eri muotoja. Sairauksilla on enemmän yhteisiä kuin erottavia geenejä. Sairaudet toisistaan erottavia geenejä on noin 48 prosenttia skitsofreenikkojen geenivaihtelusta, ja 31 prosenttia kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien geenivaihtelusta. Kahden sairauden välissä on lisäksi skitsoaffektiivinen häiriö, jossa yhdistyvät kummankin piirteet. Skitsofreenikon jälkeläisellä on moninkertainen riski sairastua skitsofrenian lisäksi myös kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön. Kohonnut riski ei johdu kasvatuksesta, sillä se koskee myös biologisia adoptioon annettuja lapsia.

Monet tutkijat ovat kritisoineet skitsofreniadiagnoosin validiteettia osin siksi, koska skitsorenialle tyypillisiä oireita on löydettävissä myös muista psykiatrisista häiriöluokista ja monet skitsofreniapotilaat täyttävät myös muiden psykiatristen häiriöiden kuten masennuksen, kaksisuuntaisen mielialahäiriön, paniikkihäiriön, dissosiaatiohäiriön tai traumaperäisen stressihäiriön diagnostiset kriteerit. Eräässä tutkimuksessa dissosiatiivisesta identiteettihäiriöstä kärsivillä ilmeni jopa enemmän skitsofreniaoireita kuin skitsofreniadiagnoosin saaneilla. Ei olekaan luotettavia todisteita siitä, että skitsofrenialle tyypilliset oireet esiintyisivät yhdessä mutta eivät esiintyisi muissa häiriöissä. Esimerkiksi WHO:n vuonna 1974 julkaistu tutkimus vertaili ihmisissä esiintyvien eri oireiden klustereita diagnostisiin oireluokkiin. Tutkimuksen mukaan skitsofreniapotilaiden oirekuva ei muodostanut erottuvaa profiilia, vaan tutkimuksen kohteen olevat ihmiset olivat paljon homogeenisempia oireiltaan kuin diagnostiset luokittelut antoivat ymmärtää.

Skitsofrenian validiteettia ja reliabiliteettia on kritisoitu myös muista näkökulmista. Esimerkiksi DSM-V:ssä esitetyt skitsofreniadiagnoosin diagnostiset kriteerit voivat täyttyä kahdella ihmisellä 15 eri tavalla ilman, että heillä olisi ainuttakaan yhteistä oiretta. Lisäksi DSM-IV:n mukaan oireita ei tarvinnut olla edes kahta, vaan yksi riitti silloin, jos a) kaksi tai useampi ääni kommentoi henkilön ajatuksia ja käyttäytymistä, jos b) kaksi tai useampi ääni keskustelee toistensa kanssa tai jos c) harhaluulot ovat bizzareja. Tutkimusten mukaan määritelmälle ”bizzari” ei ole olemasta konsensusta, vaikka keskimäärin 6 % skitsofreniadiagnooseista on tehty pelkästään tämän oireen pohjalta. DSM-V:n sisältämä skitsofreniadiagnoosi edellyttää aina kahden oireen samanaikaista esiintymistä ja on poistanut käsitteen ”bizzari” skitsofrenian kriteeristöstä siihen kohdistuvan kritiikin johdosta. Manuaaliin on kuitenkin tullut uutena diagnoosina ”määrittämätön skitsofrenia”, joka ei edellytä oireiden keston huomioon ottamista eikä kaikkia skitsofreniakriteerille ominaisten oireiden kuten deluusioiden tai aistiharhojen täyttymistä. Diagnoosia ollaankin kritisoitu epämääräisyydestä, mikä voi kritiikin mukaan johtaa yhä suurempiin ongelmiin diagnoosin validiteetissa ja reliabiliteetissa.

Erityisesti Euroopassa ja kehittyvissä maissa käytössä oleva ICD-tautiluokitus eroaa jonkun verran DSM-diagnostisesta manuaalista skitsofrenian diagnostisten kriteerien osalta. Se edellyttää oireiden kestävän vain kuukauden, kun taas DSM edellyttää oireiden kestävän kuusi kuukautta, jotta skitsofreniadiagnoosin kriteerit täyttyvät. ICD-10:ssä ei edellytetä, että häiriöön liittyy sosiaalisen tai ammatillisen toimintakyvyn laskua. Näin ollen on mahdollista, että täysin toimintakykyinen yksilö voi saada diagnoosin elinikäisestä mielisairaudesta. Se sisältää myös pidemmän listan skitsofrenialle tyypillisiä oireita, kuin DSM-diagnostinen manuaali. Tämän johdosta siihen liittyy vielä enemmän kysymyksiä diagnoosin validiteetista ja reliabiliteetista.

Herron et. al (1992) tunnistivat kaikkiaan 16 erilaista skitsofrenian luokittelujärjestelmää. Riippuen siitä mitä luokittelujärjestelmää käytettiin, tutkituista 248 potilaasta 1–203 täyttivät skitsofreniadiagnoosin kriteerit. Myös tavat luokitella ja hankkia tietoa potilaan oireista vaihtelevat. Esimerkiksi McGorry et al. (1995) tutkivat kahdeksan DSM-IV:n sisältämän psykoottisen häiriön diagnosoinnissa käytettyjen metodien yhtäpitävyyttä. Tulosten mukaan eri metodien yhtäpitävyys vaihteli 53–65 % välillä. Eräässä tutkimuksessa ei löytynyt tilastollisesti merkitsevää yhteyttä kahden tutkijoiden käyttämän diagnostisen prosessin ja kliinikoiden tekemien skitsofreniadiagnoosien välillä.

Joidenkin tutkimusten mukaan potilaan sosioekonominen tausta on yhteydessä siihen, diagnosoidaanko hänellä skitsofrenia vai jokin muu psykoottinen häiriö samalla oirekuvalla. Sosioekonomisen taustan vaikutus diagnoosiin on tiedostamaton, sillä psykiatrit eivät tutkitusti tiedosta tekevänsä diagnooseja perustuen osaltaan muihin tekijöihin kuin henkilön oireisiin. Myös etnisellä taustalla on arveltu olevan yhteys siihen, kuinka herkästi potilaalle annetaan skitsofreniadiagnoosi. On arveltu, että tämän vuoksi joillakin skitsofreniaa sairastavilla etnisillä vähemmistöillä on huomattavan paljon parempi ennuste kuin skitsofreniapotilailla keskimäärin.

Skitsofreniadiagnoosin validiteettia voidaan kritisoida myös sen tosiasian pohjalta, että sen ennuste vaihtelee suuresti yksilöiden välillä. Skitofrenian ennustetta määrittää kolme tosiasiaa: 1) sen suhteen on huomattavaa vaihtelua 2) moni skitsofreniadiagnoosin saaneista toipuu täysin 3) psykososiaaliset tekijät ovat kaikkein voimakkaimmin yhteydessä skitsofrenian ennusteeseen. Monien pitkäaikaistutkimusten mukaan skitsofreniasta toipuu arviolta 13–78 %. Suurin osa arvioista sijoittuu välille 30–55 %. Skitsofreniadiagnoosilla on näin ollen heikko ennustevaliditeetti toisin, kuin usein väitetään.

Hoito

Pääartikkeli: Skitsofrenian hoito

Britannian valtiollisen hoitosuosituksen mukaan psykoosilääkitys ei riitä skitsofrenian hoidoksi, vaan psykoosipotilaalle on tarjottava yhdistelmähoitoa, joka koostuu antipsykooteista, vähintään 16 kerran kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta ja vähintään 10 kerran perheterapiasta. Jos potilas ei halua psykoosilääkitystä, hänelle on tarjottava kahta muuta edellä mainittua hoitoa, ellei kyse ole akuutisti itselleen tai muille vaarallisesta potilaasta, jolle pitää antaa akuutisti rauhoittava lääke.

Skitsofrenian hoito perustuu Suomessa yleensä keskushermoston toimintaa vaimentavien psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäyttöön, jolla pyritään poistamaan psykoosi ja estämään sen uusiutuminen. Historiallisesti tarkastellen skitsofrenian hoitotulokset eivät ole paremmat kuin ajalla ennen lääkkeitä.

Tornion alueella on käytössä niin sanottu avoimen dialogin hoitomalli, jonka kulmakivenä on lääkityksen sijaan potilaan kuunteleminen ja tasa-arvoinen keskustelu. Se on osoittautunut tutkimuksissa skitsofrenian ja muiden psykoosisairauksien tehokkaimmaksi ja halvimmaksi hoitomuodoksi.

Skitsofrenian hoito vaatii hyvää suunnittelua ja potilaan lähipiirin ja omaisten huomioon ottamista. Potilaat ovat usein haluttomia noudattamaan hoito-ohjelmaa ja kokevat lääkityksen järjettömänä väkivaltana heitä kohtaan. Ensimmäistä kertaa sairaalasta avohoitoon siirtyneistä 42 prosenttia jättää lääkkeet ostamatta. Ulos menon estävä väsymys on yksi syy tähän. Noin 8 prosenttia potilaista joutuu kuukauden sisällä takaisin sairaalahoitoon, mikä on vähemmän kuin OECD-maissa keskimäärin^selvennä. Kotiutuminen onnistuu kuitenkin huonommin sen jälkeen, kun avohoitoon siirtymisestä on kulunut muutama kuukausi. Syyksi on arvioitu sitä, että avohoito jättää ihmisen pärjäämään yksin ongelmineen.

Skitsofreniaan sairastuneelta voi puuttua sairaudentunto kokonaan, jolloin vastuu potilaan hoitoon saamisesta jää usein omaiselle. Skitsofreenikko voi myös kohtaamiensa arkielämän vaikeuksien vuoksi ajautua kodittomaksi, jolloin hoito-ohjelman noudattaminen voi olla vaikeaa. Aiemmin kodittomaksi ajoi myös tapa kotiuttaa sairaalasta skitsofreenikkoja vailla asuntoa.

Skitsofrenia on pienellä osalla potilaista hoitoresistentti eli kokeillut hoidot eivät ole toimineet lainkaan. Hoitoresistentin skitsofrenian hoito on vaikeaa. Hoitoresistentin skitsofrenian hoitoon käytetään vanhaa ja voimakasta klotsapiinia, jolla on kuitenkin vielä enemmän haittavaikutuksia kuin uudemmilla antipsykooteilla. Potilaat itse ovat usein eri mieltä siitä, onko hoito auttanut vai vahingoittanut heitä.

Yksi suurimmista vaikeuksista skitsofrenian hoidossa on komorbidi päihdehäiriö. Tällä tarkoitetaan kaksoisdiagnoosia.

Lääkehoito

Psykoosilääkitystä ei voida käyttää skitsofrenian ainoana hoitona Britannian terveydenhuoltoviranomaisten laatiman hoitosuosituksen mukaan. Psykoosipotilaalle on tarjottava sen vuoksi aina lääkehoidon rinnalla myös kognitiivista käyttäytymisterapiaa ja perheterapiaa.

Osa skitsofreniapotilaista on valmiita hyväksymään skitsofrenian lääkehoidon eli antipsykoottien haittavaikutukset hintana oireiden lievittymisestä, mutta osa taas kokee haitat niin suurina, että päätyy valitsemaan lääkkeettömän elämän. Jos potilas ei halua psykoosilääkitystä, hänelle on tarjottava kognitiivista käyttäytymisterapiaa ja perheterapiaa, ellei kyse ole akuutisti itselleen tai muille vaarallisesta potilaasta, jolle pitää antaa akuutisti rauhoittava lääke. Ennen antipsykoottisen lääkityksen aloittamista on kerrottava lisäksi antipsykoottien todennäköisistä hyödyistä ja haitoista sekä selvitettävä, millaisia haittoja potilas on valmis sietämään. Antipsykoottien käytön hyöty-haittasuhdetta on arvioitava kerran vuodessa ja niiden potilaalle aiheuttamat haittavaikutukset on kirjattava ylös säännöllisesti niin kauan kuin potilas käyttää niitä.

Suomessa skitsofreniaa hoidetaan Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiriä lukuun ottamatta ensisijaisesti dopamiiniteoriaan perustuvalla pysyvällä antipsykoottisella lääkityksellä eli neurolepteillä, joiden vaikutus perustuu keskushermoston toiminnan vaimentamiseen. Suomalaisen lääkäriseura Duodecimin vuonna 2015 julkaiseman Käypä hoito -suosituksen mukaan psykoosilääkkeiden teho skitrofrepositiivisten oireiden hoidossa ja uusien psykoosivaiheiden estossa on osoitettu vakuuttavasti kontrolloiduissa tutkimusasetelmissa ja ne kohottavat potilaan elämänlaatua ja toimintakykyä sekä vähentävät psykoosin uusimisen todennäköisyyttä ja potilaiden kokonaiskuolleisuutta. Ensipsykoosia suositellaan hoidettavaksi aina vähintään 2–5 vuotta kestävällä psykoosilääkityksellä, ja psykoosin uusimista suositellaan hoidettavaksi palauttamalla lääkehoito aiemmalle tai aiempaa korkeammalle tasolle. Puutteellinen hoitomyöntyvyys heikentää seuran mukaan merkittävästi skitsofrenian hoitoa, koska 30 % sairaalapotilaista sekä 45–65 % avohoitopotilaista jättää ainakin ajoittain noudattamatta lääkitysohjetta.

Käypä hoito -suosituksessa viitataan satunnaistettuihin plasebokontrolloituihin kokeisiin, joiden mukaan keskimäärin joka viides tai kuudes potilas saa riittävän vasteen psykoosilääkityksestä, jos lumevaikutusta ei huomioida. Minimaalisena vasteena PANSS-skaalalla pidetään yleisesti 20 % oireiden laskua lähtötasosta, mutta riittävästä vasteesta ei ole konsensusta. Esimerkiksi vuonna 2017 julkaistussa laajassa meta-analyysissa 51 % tutkituista koehenkilöistä saavutti minimaalisen vasteen, kun taas plasebolla olevista vasteen saavutti 30 %. NNT saadaan kun vähennetään lääkityksen vasteesta plasebovaikutuksen osuus, jolloin laskennallisesti lääkityksestä hyötyy keskimäärin 21 % potilaista. NNT 5 tarkoittaa, että 49 % potilaista ei hyötynyt lääkkeestä edes minimaalisen vasteen verran ja 79 % hyötyi korkeintaan plasebosta. Saman meta-analyysin mukaan hyvä vaste eli 50 prosentin lasku lähtötasosta saatiin 23 %:lla lääkityksellä olevista ja 14 %:lla plasebolla olevista. Toisin sanottuna 91 % koehenkilöistä ei hyötynyt lääkkeestä lainkaan. Tämä on tärkeä huomio lääkehoidon hyötyjä ja haittoja pohdittaessa kun tiedetään, että kliinisiin kokeisiin valikoidaan huomattavan epäedustava otos skitsofreniapotilaista ja he oletusarvoisesti reagoivat keskimääräistä paremmin lääkehoitoon, kuin skitsofreenikot keskimäärin. Vuonna 2011 julkaistun tutkimuskatsauksen mukaan ensimmäisen ja toisen polven neuroleptien keskimääräinen vaste onkin noin 26 % PANSS-skaalalla mitattuna, eikä niiden välillä ollut keskimäärin merkittävää eroa. CGI-C-skaalalle muunnettuna muutos on keskimäärin -0,9, mikä jäi alle kliinisen merkitsevyyden rajan. Tutkijat toteavatkin, että neuroleptien kliininen merkitsevyys eli havaittava hyöty on tutkimuskatsauksen mukaan varsin rajallinen.

Myös vuonna 2012 julkaistun laajan meta-analyysin mukaan neuroleptien plasebovasteen osuus on kasvanut viime vuosikymmeninä plasebokontrolloiduissa kokeissa: 1999-2008 välisenä ero plasebon ja lääkkeen välillä oli keskimäärin kuusi pistettä, kun kliinisen merkitsevyyden raja-arvona pidetään tavallisesti 15 pistettä. Havainnollistaen tätä eroa, PANSS-skaalalla voi saada maksimissaan seitsemän pistettä yhdestä oireulottuvuudesta (1 ei oiretta - 7 erittäin vakavia oireita). Lääkkeellä oleva voi olla vaikka kaksi pistettä vähemmän vihamielinen, kaksi pistettä yhteistyökykyisempi ja yhden pisteen vähemmän epäluuloinen ja yhden pisteen vähemmän ahdistunut kuin plasebolla oleva. Nämä erot ulottuvuuksien sisällä eivät ole mitenkään havaittavissa olevia eroja, eivätkä ne kumuloituneenakaan muodosta muodosta kliinisesti eli hoidollisesti merkityksellistä eroa potilaiden välille.

Tutkimusnäytön arviointia vaikeuttaa lisäksi se, että suurin osa skitsofrenian hoitoon liittyvien lääketutkimusten plaseboryhmäläisistä kärsii antipsykoottien käytön lopettamisen aiheuttamista vieroitusoireista ja että tutkitusti suurimmassa osassa sokkoutus purkautuu. Esimerkiksi vuonna 2019 julkaistun tutkimuskatsauksen mukaan ei ollut olemassa yhtäkään luotettavaa plasebokontrolloitua tutkimusta neuroleptejä käyttämättömillä potilailla. Toisen vuonna 2019 julkaistun tutkimuksen mukaan koehenkilöt vieroitetaan edelliseltä lääkitykseltä alle kahdessa viikossa peräti 58 % kontrolloiduista kliinisistä kokeista, jotka selvittävät lääkityksen vaikutusta psykoosin uusiutumiseen. Skitsofrenian käypä hoito -suosituksissa korostetaan kuitenkin, että neuroleptilta vieroittaminen tulee tapahtua hitaasti kuukausien kuluessa. Hoitosuositukset pohjautuvat siten tutkimuksille, joissa vieroitus tehdään parissa kolmessa viikossa, ja joissa vieroitusoireet pääsevät siten vääristämään tuloksia. Psykoosilääkehoidolla on havaittu ehkäisevän psykoosin uusiutumista vain lyhyellä aikavälillä tarkasteltuna, mikä saattaa selittyä suurelta osin sillä, että vieroitusoireet ovat psykoosioireiden kaltaisia. Esimerkiksi vuonna 2012 julkaistun laajan meta-analyysin mukaan lääkehoidolta vieroitettujen riski relapsiin oli alussa korkeampi kuin lääkityksellä jatkavien, mutta ero lääkittyjen ja lääkitykseltä vieroitettujen ryhmien välillä katosi kolmessa vuodessa täysin. Lääkityssä ryhmässä oli lisäksi huomattavan paljon enemmän ekstrapyramidaalioireita, merkittävää painonnousua ja lääkkeiden aiheuttamaa sedaatiota eli epänormaalia väsymystä.

Monien pitkän aikavälin naturalististen tutkimusten mukaan on kyseenalaista, ehkäiseekö lääkehoito psykoosien uusiutumista ja parantaako se työ- ja toimintakykyä täten lisäten kiinnittymistä yhteiskuntaan ja vähentäen sairaudesta johtuvia kustannuksia. Käypä hoito -suosituksessa viitataan esimerkiksi kaksi vuotta kestäneeseen San Diegossa tehtyyn rekisteripohjaiseen tutkimukseen hoitomyöntyvyyden yhteydestä todennäköisyyteen joutua uudestaan psykoosiin takia sairaalaan. Kyseisen tutkimuksen mukaan hoitoon sitoutumattomat potilaat olivat todennäköisemmin kodittomia, heillä oli päihdeongelmia ja heikommat sosiaaliset tukiverkostot ja he ajautuivat 2,5 -kertaa kahden vuoden seurantajaksolla vuosina 1998-2000 todennäköisemmin uudestaan sairaalahoitoon psykoosin johdosta. Kuitenkin esimerkiksi vuonna 2020 julkaistun suomalaisen 19 vuotta käsittävän rekisteriaineistoon pohjautuvan tutkimuksen mukaan neuroleptien käyttö ensimmäisenä viitenä vuotena 1,3-kertaisti todennäköisyyden olla työkyvyttömyyseläkkeellä ja 1,3-kertaisti todennäköisyyden olla edelleen psykiatrisen hoidon piirissä sekä 2,1-kertaisti todennäköisyyden käyttää neuroleptilääkitystä verrattuna vähäiseen käyttöön tai lääkkeettömyyteen. Tässä tutkimuksessa ei tarkasteltu taustamuuttujien kontrolloimiseksi pelkästään skitsofreniadiagnoosin saaneita, mutta yhteys oli samansuuntainen myös skitsofreniadiagnoosin saanneilla potilailla, jotka käsittivät noin puolet tutkituista henkilöistä. Tutkijat esittävätkin, että heikko sitoutuminen hoitoon voi tietyllä ajanjaksolla olla yhteydessä itsemurha- ja psykoosiriskiä nostavien käyttäytymispiirteiden kuten päihdeongelmien kanssa. Nämä selittävät yhdessä vieroitusoireiden kanssa, miksi etenkin hoidon alkuvuosina on mahdollista löytää yhteys kohonneen psykoosiriskin ja huonon hoitomyöntyvyyden välillä. Yhteys kuitenkin katoaa pidemmällä ajanjaksolla, kun sairauden kesto otetaan huomioon. Suurin osa naturalistisista tutkimuksista itse asiassa antaa viitteitä siitä, että antipsykoottisilla lääkkeillä ei ole sen enempää antipsykoottista kuin yleistä toimintakykyäkään parantavaa vaikutusta edes silloin, kun skitsofrenian ennusteeseen vaikuttavat muuttujat otetaan huomioon. Esimerkiksi vuonna 2021 julkaistun 20 vuotta kestäneen seurantatutkimuksen mukaan niillä, jotka lopettivat neuroleptilääkityksen alle kahdessa vuodessa oli kuusinkertainen todennäköisyys parantua skitsofreniasta verrattuna lääkityihin senkin jälkeen, kun tunnetut skitsofrenian ennusteeseen vaikuttavat tekijät oli kontrolloitu.

Antipsykoottien määräämistä perustellaan sillä, että levoton potilas voidaan rauhoittaa niiden avulla helpommin ja nopeammin kuin vaihtoehtoisilla menetelmillä. Potilaat itse vastustavat usein lääkitystä niiden aiheuttamien haittojen takia, jolloin heihin saatetaan käyttää tahdonvastaista pakkolääkitystä, vaikka lääkäreiden pitäisi tarjota lain mukaan myös lääkkeetöntä hoitoa. Ihmisoikeusnäkökulmat nousevatkin erityisen vahvasti esille tämän lääkeryhmän riskien ja hoidollisten vaikutusten arvioinnissa, koska niillä hoidetaan erityisen heikossa asemassa olevia ihmisryhmiä, joiden perusoikeuksia kuten fyysistä ja psyykkistä koskemattomuutta on mahdollista rajoittaa monin tavoin lääketieteellisen harkinnan pohjalta. Esimerkiksi vuonna 2018 Norjassa oikeusasiamies antoi eräässä pakkohoitoa koskevassa tapauksessa ratkaisun, jonka mukaan pakkohoito antipsykoottisella lääkkeellä on vastoin Norjan lakia. Norjan lain mukaan pakkolääkitys on perusteltua silloin, jos hoito merkittävästi parantaa potilaan tilaa. Oikeusasiamies viittasi ratkaisussaan tieteelliseen näyttöön, jonka mukaan antipsykoottisen lääkityksen ei voida katsoa parantavan potilaan tilaa riittävän suurella todennäköisyydellä, jotta pakkolääkitys olisi perusteltua. Samanlaiseen johtopäätökseen on päädytty muun muassa Alaskan korkeimman oikeuden ratkaisussa vuonna 2003. YK:n vammaisten oikeuksia koskeva sopimus on lisäksi kieltänyt tahdonvastaisen lääkityksen, ja joidenkin näkemysten mukaan suurin osa sopimuksen ratifioineista maista rikkookin kyseistä sopimusta tässä suhteessa. Esimerkiksi Yhdistyneiden Kansakuntien erityislähettilään Juan E. Mendezin mukaan psykiatrinen lääkehoitoon tai muuhun vakavasti ja/tai peruuttamattomasti henkilön kehoon kajoava pakkohoito täyttää YK:n kidutuksen ja muun julman, epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen vastaisen yleissopimuksen (1984) määritelmän kidutuksesta. Psykiatrisessa hoidossa hänen mukaansa toistuvasti sivuutetaan potilaan oikeudet tietoon perustuvaan suostumukseen sekä oikeudet fyysiseen ja psyykkiseen koskemattomuuteen, eikä sitä voi perustella lääketieteellisellä välttämättömyydellä tai potilaan vialla tai vammalla.  [1][2]

Avoimen dialogin hoitomalli

Torniossa kehitettiin 1980-luvulla niin sanottu avoimen dialogin hoitomalli (ns. Keroputaan malli), jossa hoito alkaa vuorokauden sisällä potilaan yhteydenotosta. Hoitomallin tarkoituksena on estää psykoosisairauden kroonistuminen, ja siinä lähdetään ajatuksesta, että mielenterveysongelmat johtuvat ennen kaikkea ihmisten välisistä sosiaalisista vuorovaikutusongelmista. Vain 35 prosentille Tornion seudun psykoosipotilaista määrätään antipsykoottista lääkitystä, kun muualla näitä lääkkeitä määrätään kaikille psykoosiin joutuneille. Jos psykoosilääkettä käytetään, annokset pyritään pitämään pieninä sivuvaikutusten välttämiseksi.

Tärkeimpänä hoitomuotona on tasa-arvoinen keskustelu, johon osallistuvat potilaan, lääkärin ja muun hoitohenkilökunnan lisäksi myös potilaan läheiset. Avoimen dialogin hoitomalli on osoittautunut selvästi tehokkaammaksi ja halvemmaksi kuin muualla Suomessa käytetty malli, sillä vain 24 prosenttia potilaista oli joutunut uudestaan psykoosiin kaksivuotisen seurantajakson aikana, kun psykoosi oli uusinut 71 prosentilla muualla Suomessa hoidetuista potilaista.

Alueella jossa avoimen dialogin mallia on käytetty psykoosien hoidossa, skitsofrenian esiintyvyys on laskenut kymmenesosaan 20 vuoden ajanjaksolla, vaikka alueen väestössä ei ole tapahtunut huomattavia muutoksia. Muualla Suomessa skitsofrenian esiintyvyys on ollut jopa lievässä nousussa viime aikoina.

Muu psykososiaalinen hoito

Skitsofrenian psykososiaalinen hoito voi sisältää esimerkiksi tukea antavia keskusteluja, toimintaterapiaa, psykoedukaatiota eli tietoa sairaudesta ja sen hoitamisesta, potilaan omaisten kanssa tehtävää perhetyötä sekä kognitiivista kuntoutusta kuten kognitiivista psykoterapiaa. Psykososiaalisten hoitojen tavoitteena on Suomessa potilaan toimintakyvyn tukemisen lisäksi usein lisätä potilaan motivaatiota käydä hoidossa ja käyttää psyykenlääkkeitä.

Lääkkeetön sairaalahoito

Lääkkeettömään sairaalahoitoon kuuluvat eristäminen eli ”turvahoito” ja sänkyyn sitominen eli ”lepositeet”. Lepositeet ovat leveitä nahkaremmejä, joilla potilas sidotaan vuoteeseen keskimäärin 10 tunniksi kerrallaan. Sänkyyn sitomisella pyritään yleensä hoitamaan potilaan sekavuutta ja toisinaan myös aggressiivisuutta tai häiritsevää käyttäytymistä.

Skitsofreniaa hoidettiin sairaaloissa ainakin vielä vuonna 2005 satunnaisesti niin kutsutulla sähköshokkiterapialla (ECT) eli johtamalla nukutetun potilaan aivoihin rajuja epileptisiä kouristuksia aiheuttavaa sähkövirtaa. Kyseinen hoito aiheuttaa joka kolmannelle potilaalle kroonisen muistihäiriön ja saattaa aiheuttaa muitakin kognitiivisia vaurioita.

Ruokavaliohoito

Vuonna 1978 julkaistun tutkimuskatsauksen mukaan viljojen suuren ruokavalio-osuuden on havaittu lisäävän skitsofrenian ilmaantuvuutta. Tutkimuksissa oli myös havaittu, että gluteeni pahentaa akuuttia psykoosia. Osan ihmisistä tiedetään omaavan geenimuunnoksia, jotka johtavat siihen, että viljojen gluteeni aiheuttaa heille aivotoiminnan häiriöitä. Vuonna 2018 julkaistun tutkimuskatsauksen mukaan kuudessa yhdeksästä tarkastellusta tutkimuksesta havaittiin, että gluteeniton ruokavalio paransi potilaiden toimintakykyä ja vähensi heidän oireitaan. Lopuissa tutkimuksista ei havaittu kyseisellä ruokavaliolla olevan mitään hoitovaikutusta. Tutkimuskatsauksen laatijat huomauttivat lisäksi, että osa nollatuloksen antavista tutkimuksista on saattanut jäädä julkaisematta.

Itä-Suomen yliopistossa oli keväällä 2022 on alkamassa tutkimus skitsofrenian hoidosta ketogeenisella ruokavaliolla, koska joidenkin potilaiden on havaittu hyötyneen siitä.

Ennuste ja kuolleisuus

Vuonna 2015 julkaistun suomalaistutkimuksen mukaan 13,5 prosenttia sairastuneista suomalaisista toipuu, jos toipuminen määritellään niin, että henkilöllä on vähintään kahden vuoden ajan hyvä toimintakyky ja korkeintaan vähäisiä oireita. Hyvän toimintakyvyn mittarina pidetään esimerkiksi sitä, että potilas on työelämässä. Lääkkeiden ja muun hoidon kehityksestä huolimatta skitsofreniasta toipuminen ei ole yleisempää kuin vuosikymmeniä sitten, vaan yhä harvempi osoittaa toipumisen merkkejä. Tähän arvellaan liittyvän työelämän kiristyneitä vaatimuksia.

Lääkeyhtiö Lundbeck Ab:n mukaan vain noin 3 % toipuu täydellisesti ja kokonaisvaltainen toimintakyky säilyy 15−22 % sairastuneista. Iän myötä oireet usein helpottuvat ja joskus henkilö parantuu skitsofreniasta.

Tehokkaiksi mainostetut uuden sukupolven antipsykootit eivät ole lisänneet skitsofreniasta toipuneiden määrää, mutta Torniossa vuosikymmeniä käytössä olleen avoimen dialogin hoitomallin avulla 76 prosenttia potilaista saatiin toipumaan niin hyvin, ettei psykoosi uusinut kahden vuoden seurantajakson aikana, kun se oli uusinut 71 prosentilla tavanomaisesti hoidetuista potilaista.

WHO:n kansainvälisten tutkimusten mukaan maiden välillä on ollut yllättäviä eroja skitsofrenian ennusteessa. Esimerkiksi vuonna 1969 julkaistun tutkimuksen mukaan eläminen kehitysmaassa maassa paransi huomattavasti skitsofrenian ennustetta. Tutkijat epäilivät tämän johtuvan siitä, että potilaiden lääkehoitomyöntyvyys kehitysmaissa oli suurempaa kuin vauraammissa länsimaissa. Vuonna 1992 julkaistussa toisessa WHO:n tutkimuksessa tutkittiinkin lääkehoitomyöntyvyyden yhteyttä skitsofrenian ennusteeseen. Kyseisen tutkimuksen mukaan köyhissä maissa skitsofreniapotilaista vain 16 % söi lääkitystä sairauteensa, kun taas länsimaissa 61 %. Lääkityksellä ei hypoteesin vastaisesti ollut odotettua yhteyttä skitsofrenian ennusteeseen, vaan ennuste oli heikoin niissä maissa, joissa lääkehoito oli yleisintä (Venäjä) ja paras niissä maissa, joissa lääkehoito oli harvinaisinta (Nigeria). Tässäkin tutkimuksessa eläminen kehitysmaassa oli vahvasti yhteydessä hyvään ennusteeseen: keskimäärin noin 60 % skitsofreenikoista toipui, kun taas vauraissa maissa lähes 60 % tuli kroonisesti sairaita. Myös vuonna 1997 tehty tutkimus toisti kahden edellisen tutkimuksen tulokset.

Skitsofreniaan liittyy suuri itsemurhavaara. Joka toinen skitsofreenikko yrittää itsemurhaa ja noin 5 % tekee itsemurhan. Itsemurhien määrä on skitosfreenikoiden keskuudessa tutkimusten mukaan kohonnut antipsykoottisen hoidon yleistyessä niin Suomessa kuin muissakin maissa. Jotkut tutkijat epäilevät yleistymisen johtuvan laitoshoidon vähenemisestä.

Suomalaisten skitsofreniapotilaiden keskimääräinen elinajanodote on alle 65 vuotta, kun se on muulla väestöllä lähes 82 vuotta. Ylikuolleisuutta on Suomessa etenkin nuoremmissa ikäryhmissä. Skitsofreniaa sairastavilla miehillä on ruotsalaisessa Lundin yliopistossa tehdyn tutkimuksen mukaan 15 vuotta lyhyempi elinaika kuin skitsofreniaa sairastamattomilla miehillä. Saman tutkimuksen mukaan skitsofreniaa sairastavien naisten elinaika on 12 vuotta lyhyempi kuin skitsofreniaa sairastamattomilla naisilla. Eron elinajoissa selittävät sydän- ja verisuonitaudit sekä syövät, mitä skitsofreenikoilla on enemmän kuin muulla väestöllä sekä se, että skitsofreniaa sairastavat saavat muita huonommin ja myöhemmin hoitoa. Osasyy sydän- ja verisuonitauteihin sekä syöpiin sairastumiseen on tupakointi. Skitsofreenikoista 75 prosenttia on tupakoitsijoita, ja tupakoivista suurin osa tupakan suurkuluttajia (vähintään 25 savuketta vuorokaudessa). Myös neuroleptien käyttö lisää elinikää heikentävien sydän- ja verisuonitautien riskiä. Myös köyhyyden ja muunlaisen syrjäytymisen vaikutukset heikentävät skitsofreniapotilaiden terveyttä.

Yhdysvalloissa vuonna 2015 valmistuneen tutkimuksen mukaan 20–64-vuotiaiden skitsofreniapotilaiden kuolleisuus oli lähes 4 kertaa tavallista suurempaa. Ylikuolleisuus oli suurinta naisten, ei-valkoihoisten sekä vanhimpien ikäryhmien kohdalla. Itsemurha oli suhteellisen harvinainen kuolinsyy, mutta sydänsairauskuolleisuus oli 3,6-kertainen ja keuhkosyöpäkuolleisuus 2,4-kertainen. Keuhkoahtaumatautikuolleisuus oli kymmenkertaista ja influenssa- sekä keuhkokuumekuolleisuus seitsenkertainen. Tapaturmaisia ja alkoholi- tai päihdekuolemia oli noin kaksinkertainen määrä itsemurhiin verrattuna. Skitsofreniapotilaiden itsemurhakuolleisuus oli puoli promillea, mikä oli huomattavasti vähemmän kuin aiemmissa pienemmän otoksen tutkimuksissa, mutta silti muuta väestöä suurempaa tutkimuksen kaikissa osaryhmissä. Itsemurhien absoluuttinen määrä oli suurin miehillä, ei-valkoisilla ja nuoremmissa ikäryhmissä. Kuolinsyy jäi arvoitukseksi yhdessätoista prosentissa tapauksista.

Skitsofrenian käypä hoito -suosituksessa korostetaan, että säännöllinen lääkitys on yhteydessä alhaisempaan kokonaiskuolleisuuteen. Tutkimusnäyttö aiheesta on kuitenkin ristiriitaista. Käypä hoito -suositus pohjautuu suurelta osin Tiihosen et. al (2009) julkaistuun tutkimukseen, joka tutki neuroleptien käytön ja kuolleisuuden yhteyttä vuosien 1996–2006 välillä. Tutkimuksen mukaan alhaisempi kuolleisuus oli yhteydessä lääkityksen säännölliseen käyttöön 11 vuoden seurantajaksolla. Tutkimusta on kuitenkin kritisoitu muun muassa puutteellisesta tutkimukseen liittyvän datan raportoinnista, muiden vaikuttavien muuttujien huonosta kontrolloinnista ja sairaalassa tapahtuneiden kuolintapausten kirjaamatta jättämisestä, minkä johdosta 64 % kuolleisuudesta jäi tutkimuksen ulkopuolelle. Joidenkin tutkimusten mukaan neuroleptien pitkäaikaiskäyttö saattaa olla yhteydessä kohonneeseen kokonaiskuolleisuuteen.

Skitsofrenian arvioituun sairaudenkulkuun ja sen aiheuttamaan toimintakyvyn laskuun katsotaan yleisesti vaikuttavan mm. seuraavia tekijöitä.

Huonoon ennusteeseen liitetään usein

• miessukupuoli
• sairauden varhainen alkaminen
• laukaisevien tekijöiden puuttuminen
• pitkäkestoiset ennakko-oireet ja sairauden hidas puhkeaminen
• sairastumista edeltävä huono toiminnantaso
• negatiivisten oireiden hallitsevuus
• epämääräinen taudinkuva
• varhaiset aistiharhat ja harhaluulot
• ei masennusoireita
• keskushermoston muutokset tai toimintahäiriöt
• ei pysyvämpää parisuhdetta
• heikko sosiaalinen tuki
• perheympäristön heikkous
• puuttuva, viivästynyt tai huono hoito
• sairaudentunnottomuus.

Hyvään ennusteeseen liitetään usein

• naissukupuoli
• oireiden myöhäinen alkaminen
• oireiden alkuun liittyy ns. laukaisevia tekijöitä
• oireiden nopea alku
• sairastumista edeltävä hyvä toimintakyky
• oirekuvan painottuminen positiivisiin oireisiin (ei kuitenkaan varhaisia aistiharhoja tai harhaluuloja)
• vainoamistuntemuksia ja / tai masennusoireita
• ei keskushermoston rakenteellisia poikkeavuuksia / toimintahäiriöitä
• pysyvämpi parisuhde
• sosiaalisen verkoston hyvä tuki
• perheympäristössä ei suuria ongelmia
• kyllin ajoissa aloitettu ja tehokas hoito
• sairaudentuntoisuus.

Rinnakkaissairaudet

Skitsofreniaa sairastavilla on 50 % suurempi todennäköisyys sairastua autoimmuunisairauksiin. Tutkijat epäilevät infektioiden olevan havaitun yhteyden taustalla.

Skitsofreniaa sairastavilla on myös lähes neljä kertaa suurempi todennäköisyys sairastua dementiaa aiheuttavaan sairauteen ennen eläkeikää ja kaksinkertainen sairastua dementiaa aiheuttavaan sairauteen eläkeiän saavutettuaan.

Vaikutuksia

Stigma

Skitsofrenia on yhä tabu. Suomessa ei ole esimerkiksi ainuttakaan elossaolevaa julkisuuden henkilöä, joka olisi tullut ulos kaapista skitsofrenian kanssa.

Vuoden 2015 mielenterveysbarometrin mukaan 32 % suomalaisista ei haluaisi skitsofreenikkoa naapurikseen. Skitsofrenia voi vaikuttaa ihmisten mielissä todellisuutta pelottavammalta tietämättömyyden ja väärien uskomusten takia. Skitsofreenistä käytetään yhä esimerkiksi lehdistössä hyväksyttynä haukkumasanana kun tarkoitetaan ristiriitaisia ihmisiä tai epärealistista politiikkaa.

Leima vaikuttaa esimerkiksi skitsofreniaa sairastaviin poliitikkoihin ja työnhakijoihin. Japanilaisen vuonna 2012 julkaistun kirjan mukaan 58–74 % japanilaisista ei äänestäisi poliitikkoa, jolla he tietävät olevan skitsofrenia. 54–58 % ei tosin äänestäisi masentunuttakaan. 48–61 % japanilaisista ei palkkaisi ihmistä töihin, jos tietäisi tämän skitsofreenikoksi. Henkilökohtaisen mielipiteensä lisäksi vastaajat arvelivat muiden olevan kanssaan samaa mieltä. 75 % kuvitteli, että ihmiset, joilla on aistiharhoja tai harhaluuloja asuvat pääosin sairaalassa, mikä ei pidä paikkaansa.

Mielisairaaksi leimaantumisen pelossa monet itsellään skitsofrenian oireita tunnistavat ihmiset eivät uskalla hakeutua hoitoon. Leimaantuminen heikentää skitsofreenikoiden yhteiskunnallista asemaa. Leimaantumisen pelon takia voi olla suurempi kynnys myös ajaa oikeuksiaan järjestäytymällä etujärjestön taakse.

Syitä leimaantumiseen

Skitsofrenia liitetään joskus väkivaltaisuuteen. Tosiasiassa skitsofreenikot ovat ennemminkin sulkeutuneita ja arkoja. Skitsofreniaa ja muita psykoosisairauksia sairastavat naiset ovat tosin kahdeksan kertaa muita naisia todennäköisemmin väkivallantekijöitä, ja skitsofreniaa tai psykoosia sairastavat miehet vastaavasti viisi kertaa muita miehiä todennäköisemmin. Skitsofrenia ja muut psykoottiset sairaudet eivät kuitenkaan aiheuta väkivaltaisuutta, vaan ero selittyy täysin skitsofreenikkojen suuremmalla todennäköisyydellä käyttää päihteitä, jotka taas ovat yhteydessä väkivaltaisuuteen.

Uutisointi, jossa varoitellaan päihteidenkäytön johtavan skitsofreniaan, on monesti tarkoitushakuisen yksinkertaistavaa, vaikka yhteys eri päihteiden ja skitsofrenian välillä voi olla monensuuntainen ja johtua useasta tekijästä. Skitsofrenian leiman on tarkoitus rajoittaa päihteidenkäyttöä, mutta skitsofrenialla pelotteleva uutisointi osaltaan vahvistaa skitsofrenian leimaavuutta vieraannuttaen sairautta arkielämästä, vaikka skitsofrenia on sairaus muiden joukossa.

Skitsofreenikoiden saatetaan kuvitella olevan jatkuvasti joko psykoosissa tai vaarassa luisua siihen, mikä ei useimpien skitsofreenikoiden kohdalla pidä paikkaansa. Ihminen voi toipua skitsofreniasta hyvään kuntoon, ja silti hän on yhä skitsofreenikko. Skitsofrenia ei ole synonyymi epärationaalisuudelle.

Elokuvissa psykoosi kuvataan usein yhdistettynä kauhuun ja onnettomaan kohtaloon.

Neuvostoliitossa hyödynnettiin ja samalla ylläpidettiin skitsofrenian leimaavuutta, kun valtio vangitsi toisinajattelijoita mielisairaalaan. Vangittujen väitettiin kärsivän hiipivästä skitsofreniasta.

On tutkittu, että biomedikaalinen mielikuva skitsofreniasta vahvasti perinnöllisenä aivojen toimintahäiriönä on yhteydessä leimaantumiseen. Yhteensä kaiken kaikkiaan 14 maata kattavan 22 tilastollisen ja kuusi maata kattavan 17 kokeellisen tutkimuksen pohjalta on laskettu, että biologisista kausaalisista selitysmalleista 90 % on yhteydessä negatiivisiin asenteisiin suhteessa skitsofreniadiagnoosin saaneisiin ihmisiin. Psykososiaalisista kausaalisista selitysmalleista taas 92 % on yhteydessä positiivisiin asenteisiin suhteessa skitsofreenikkoihin. Esimerkiksi eräässä saksalaisessa tutkimuksessa huomattiin, että usko skitsofreniaan ”aivosairautena” ja vahvasti perinnöllisenä häiriönä olivat yhteydessä mielikuviin skitsofreenikoista vaarallisina sekä haluun pysyä etäällä skitsofreniaa sairastavista ihmisistä. Erään kokeellisen tutkimuksen mukaan biologisten selitysmallien tarjoaminen katsojille hallusinaatioita ja harhaluuloja kuvaavan videon yhteydessä lisäsi merkittävästi katsojien negatiivisia asenteita, jotka liittyivät psykoottisten oireiden oletettuun vaarallisuuteen ja ennakoimattomuuteen.

Yhteys biologisten selitysmallien ja negatiivisten asenteiden välillä selittänee osaltaan sen, miksi tutkimusten mukaan skitsofreniaan liittyvä leimautuminen ei ole vähentynyt vaan jopa pahentunut. Vaikka psykososiaaliset selitysmallit ovat maallikoiden keskuudessa edelleen yleisiä, näitä epätieteellisiksi ymmärrettyjä näkemyksiä on pyritty korjaamaan vuosikymmenien aikana erilaisilla kampanjoilla, joiden tarkoituksena on ollut parantaa kansalaisten ”mielenterveyden lukutaitoa”. Näille kampanjoille on ollut ominaista biologisten selitysmallien korostaminen ja skitsofrenian näkeminen yhtenä somaattisena sairautena muiden joukossa. Myös skitsofreniapotilaiden omaisia ollaan pyritty kouluttamaan psykoedukaation avulla ymmärtämään sairauden biologinen ja vahvasti perinnöllinen luonne. Potilaiden ymmärryksen sairautensa psykososiaalisesta alkuperästä selitetään johtuvan siitä, että he kärsivät skitsofrenialle tyypillistä sairaudentunnottomuudesta, eivätkä näin ollen ymmärrä omaa tilaansa. Tutkijoiden mukaan biologiset selitysmallit eivät kuitenkaan ole toimivia tapoja vähentää skitsofreniaan liittyvää leimautumista ja potilaiden itsestigmatisaatiota.

Vuonna 2009 julkaistun 27 valtiota sisältäneen kansainvälisen tutkimuksen mukaan skitsofreenikot kohtaavat Suomessa neljänneksi eniten syrjintää. Suomessa tutkimus toteutettiin Vaasassa. Kak­si kolmes­ta suo­ma­lai­ses­ta skitsofreenikosta joutui syr­jityksi kaveripiirissään ja lä­hes puo­let per­hees­sään. Tavallista oli myös työelämäsyrjintä, kuten työsyrjintä. Diagnoosin takia väkivallan kuten pahoinpitelyn tai käsiksi käymisen uhriksi joutuminen oli Suomessa kaksi kertaa keskimääräistä yleisempää. Vain har­va ko­ki saa­neen­sa po­si­tii­vis­ta erityis­koh­te­lua mie­lenterveyson­gel­man­sa ta­kia.

Syrjintä johtaa itsesyrjintään. Enem­mis­tö suomalaisista skitsofreniaa sairastavista oli tutkimuksen mukaan diag­noo­sin­sa vuoksi jät­tä­nyt ha­ke­mat­ta työ­tä tai kou­lu­tus­ta. Useim­mat ko­ki­vat myös tar­vet­ta pii­lo­tel­la diag­noo­siaan muil­ta. THL:n professori Kristian Wahlbeck arveli, että syrjintä johtuu syrjittyjen huonosta tai puutteellisesta avohoidosta.

Terveydenhuollossa

Mielenterveyskuntoutujien kuten skitsofreenikkojen sairauksia ei oteta yhtä vakavasti kuin muiden, vaan fyysiset oireet saatetaan selittää mielenterveysongelmilla tai vähättelyn vuoksi jättää tutkimatta. Potilaat eivät välttämättä jaksa tai osaa vaatia hyvää hoitoa. Hoidon viivästymisestä on aiheutunut Suomessa useita kuolemantapauksia varsinkin silloin, kun potilaalla ei ole ollut lähiomaista, joka olisi vaatinut hoitoa. Ainakin yhdessä sairaalassa on suoraan kieltäydytty hoitamasta psykiatrisen osaston potilaan fyysistä sairautta, koska henkilö oli psykoosissa. Keuhkoveritulppaa sairastanut potilas kuoli hoidon puutteen takia. Poliisi epäili kuolemantuottamusta ja virkavelvollisuuden rikkomista, mutta näyttö ei riittänyt syytteiden nostoon.

Ranskalaisen tutkimuksen mukaan skitsofreenikoiden yleisin kuolinsyy itsemurhan jälkeen oli syöpä, johon he kuolivat neljä kertaa muuta väestöä todennäköisemmin. Skitsofreenikkomiehet kuolivat selvästi muita useammin keuhkosyöpään ja naiset rintasyöpään. Tutkijat arvelevat syyksi paitsi tupakointia, myös sitä että skitsofreniaa sairastavien syöpä löydetään tavallista myöhemmin tai heidän hoitonsa eroaa jollain tavalla muiden hoidosta.

Mielisairaanhoidossa esiintyy yhä ongelmien vaientamista selittämällä kritiikki potilaan psykoottisuudella. Turun Kupittaan sairaalassa skitsofreenikoiksi diagnosoituja potilaita on muun huonon kohtelun ohessa mahdollisesti ylilääkitty. Epäasiallinen kohtelu pahentaa etenkin trauman laukaiseman sairauden vuoksi hoitoon hakeutuneiden tilaa. Niin kutsutulla kemiallisella sitomisella, eli lamaamalla potilas lääkkein pyritään joskus paikkaamaan henkilökuntapulaa.

Sosiaalihuollossa

Vuonna 2000 Euroopan ihmisoikeustuomioistuin tuomitsi Suomen valtion maksamaan korvauksia lasten huostaanottoon liittyvässä jutussa, jossa skitsofreniaa sairastavan naisen ja hänen puolisonsa oikeutta yksityis- ja perhe-elämän kunnioitukseen oli loukattu. Heidän lapsensa otettiin etukäteen huostaan suoraan synnytyssairaalasta vuonna 1993 ja vanhempien ja lasten tapaamista rajoitettiin. Vanhemmille ilmoitettiin heti alun alkaen, että kyseessä on pitkäaikainen huostaanotto. Vaikka naisen huostaanoton vuoksi heikentynyt mielenterveys parani, viranomaiset eivät yrittäneetkään yhdistää perhettä, minkä takia yhdistäminen kävi lopulta mahdottomaksi. Huostaanoton arviointia on sittemmin tarkennettu.

Kaikki vanhukset eivät välttämättä saa skitsofreniadiagnoosin takia paikkaa vanhuspalveluista, vaan vanhus saattaa joutua asumaan mielenterveysyksikössä, vaikka sairauden oireet olisivat olleet hallinnassa kymmeniä vuosia.

Itsemurhat

Noin puolet skitsofreniaa sairastavista yrittää itsemurhaa ja noin 5 % potilaista tekee itsemurhan. Sairaalahoitojaksojen lyhentymisen on arveltu lisänneen skitsofreniaa sairastavien itsemurhakuolleisuutta. Antipsykoottinen lääkitys lievittää oireita valtaosalla, mutta lääkitykseen saattaa liittyä myös vakavia sivuvaikutuksia, joiden on kuvattu olleen yhteydessä itsetuhoisuuteen. Yleisin kuolinsyy oli itsemurha, ja skitsofreenikoilla on 13-kertainen itsemurhakuolleisuuden riski. Itsemurhakuolemia tapahtuu erityisen paljon sairauden alkuvaiheessa.

Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset

Psykoosilääkkeet kutistavat skitsofreniaa sairastavien aivoja enemmän kuin aivot normaalisti iän myötä kutistuvat. Aivot kutistuvat sitä enemmän, mitä pitempään lääkitys kestää ja mitä suurempi lääkityksen määrä on. Aivoselkäydinnesteen tilavuus taas kasvaa. Kutistumista aiheuttavat sekä vanhan että uuden polven psykoosilääkkeet. Vielä vuonna 2010 Suomessa luultiin, että kutistuminen johtuisi itse skitsofrenian taustalla olevista etenevistä aivoprosesseista. Aivojen pienenemisellä ei havaittu yhteyttä oireiden vaikeutumiseen tai kognitiivisen tason laskuun. Yhteys löydettiin kuitenkin vasta vuonna 2014, eikä pidempää seurantaa haittavaikutuksista ole vielä ehditty tehdä.

Psykoosilääkkeet lisäävät hieman skitsofreenikoiden laskimoveritulppariskiä, sillä ne vaikuttavat verihiutaleiden muodostumiseen ja veren hyytymiseen. Riski on suurempi uusilla käyttäjillä ja epätyypillisten eli toisen sukupolven psykoosilääkkeiden kuten ketiapiinin käyttäjillä. Riski ei vaikuta pysyvältä vaan katoaa, jos lääkitys lopetetaan.

Psykoosilääkitys kasvattaa kolminkertaiseksi riskin kuolla sydänkohtaukseen tai muuhun äkilliseen sydänoireeseen. Psykoosilääkitys lisää sekä sydänoireisiin sairastumis-, että menehtymisriskiä. Samanaikainen psykoosi- ja masennuslääkkeiden käyttö nostaa riskin kuolla 18-kertaiseksi, etenkin fentiatsiini-psykoosilääkkeen käyttäjillä. Tehdyssä suomalaistutkimuksessa tutkittavat olivat keskimäärin 66-vuotiaita, joten tulokset eivät suoraan kerro nuorempien ihmisten riskistä.

Tutkimuksen mukaan myös psykoosilääkkeitä käyttävät nuoret (alle 17-vuotiaat) sairastuivat muita useammin sydänoireisiin kuten sydämen rytmihäiriöihin. Heillä oli useammin myös sydänoireille altistavia tekijöitä kuten lihavuutta, diabetestä ja kohonnutta verenpainetta. Ongelmat kasaantuivat useita lääkkeitä samanaikaisesti käyttäville. Tutkimuksen loputtua jopa neljänneksellä nuorista oli vähintään yksi aineenvaihdunnan tai sydämen ja verisuoniston häiriö.

Skitsofreenikoilla on ikäisiinsä verrattuna nelinkertainen riski sairastua dementiaan alle 65-vuotiaana ja kaksinkertainen riski sairastua siihen elämänsä aikana. Psykoosilääkkeiden tiedetään nopeuttavan dementian puhkeamista. Dementialle altistavat myös sydänvaivat ja tupakointi, jotka ovat skitsofreenikoilla yleisiä.

Psykoosilääkkeet aiheuttavat usein kylläisyyden tunnistamisen häiriöitä, ja lihavuuden yleisyys on 2-3:nkertaista keskivertoväestöön verrattuna. Noin puolet pitkäaikaisia psykoosilääkkeitä syövistä lihoo. Lääkehoitoa saamattomilla potilailla paino taas pikemminkin laskee kuin nousee. Ylipaino on huomattava terveysriski, joka lisää mm. sydän- ja verisuonisairauksien esiintyvyyttä. Lihominen on potilaiden suurimpia syitä kieltäytyä psykoosilääkkeistä.

Psykoosilääkkeet lisäävät diabetesriskiä kaiken ikäisillä. Psykoosilääkkeitä käyttävien nuorten riski sairastua aikuistyypin diabetekseen on kolme kertaa suurempi kuin terveiden samanikäisten ja kaksi kertaa suurempi kuin muiden mielenterveysongelmia sairastavien nuorten, joilla ei ole psykoosilääkitystä. Tutkimusajanjaksolla (1,5 vuotta) riski ei ollut käytännössä kovin suuri, mutta pitkän aikavälin riskejä ei ole tutkittu ja ne ovat luultavasti suurempia. Tutkijat suosittavat, että nuorten psykoosilääkitykset pidettäisiin mahdollisimman lyhyinä ja potilaiden diabeteksen riskitekijöitä ja kehittymistä seurattaisiin.

Skitsofrenia ja 1-tyypin herpesvirus

Magneettikuvauksissa on havaittu, että skitsofreniaan sairastuneilla 1-tyypin herpesvirus aiheuttaa aivojen pihtipoimussa harmaan aineen surkastumista.

Työllistyminen ja toimeentulo

Vuoden 2008 tutkimuksen mukaan 7 % suomalaisista skitsofreniaan sairastavista käy töissä ja 80 % on eläkkeellä. On tavallista, että psykoosiin sairastuvat nuoret tippuvat kaiken yhteiskunnan tuen ulkopuolelle. Vajaa 60 % kaikista psykoosipotilaista on työkyvyttömyyseläkkeellä. Ranskassa töissä käy 11,5 %, Isossa-Britanniassa 12,9 % ja Saksassa 30,3 % sairastuneista.

Yhdysvalloissa on arvioitu, että parhaalla mahdollisella tuella 30−80 % sairastuneista saataisiin työllistymään. Syrjäytyminen työelämästä johtuu oireiden lisäksi syrjinnästä ja hoitojärjestelmän vähäisestä kiinnostuksesta ammatilliseen kuntoutukseen.

Ammattilentäjäksi kouluttautuminen edellyttää, että hakijalla ei ole ”merkittäviä psyykkisiksi tulkittavissa olevia ongelmia/sairauksia”. Lain mukaan rautatiealan turvallisuustehtävissä työskentelyn estävät ”kaikki psykoottiset häiriöt”. Turvallisuustehtäviä ovat liikkuvan kaluston kuljettaminen, vaihtotyö, liikenteenohjaus, ratatyön liikenneturvallisuudesta vastaaminen, turvamiehen tehtävä sekä turvalaitteiden asennus ja huolto. Osassa ammateista hakuvaatimukset ilmoitetaan epämääräisemmin. Esimerkiksi poliisiksi hakeutuvalla ”ei saa olla sellaista sairautta tai vammaa, joka estää toimimisen poliisina”.

Hedelmöityshoidot ja adoptio

Suomessa ei ole erillistä ohjeistusta, joka koskisi hedelmöityshoidon antamista skitsofreenikolle, mutta laki kieltää hedelmöityshoidon antamisen, jos on ilmeistä ettei lapselle voida turvata tasapainoista kehitystä. Tällöin lääkäri voi evätä hoidon.

Pysyvinä pidetyt sairaudet kuten skitsofrenia ovat Valviran mukaan usein adoption este. Suomessa adoptiolautakunta kuitenkin arvioi hakijan soveltuvuuden ensin tapauskohtaisesti arvioiden lapsen etua. Hakijoilta edellytetään psyykkistä vakautta. Jos adoptiohakijan sairaus on krooninen, rajoittaa hänen mahdollisuuksiaan hoitaa lasta tai sen ennuste on huono, tulee hänen toimittaa lautakunnalle erikoislääkärin lausunto terveydentilastaan. Jos hakijan sairaudenkuva siis olisi hyvin lievä tai hän olisi parantunut skitsofreniasta jo vuosikymmeniä aiemmin, korostuu erikoislääkärin arvion tarpeellisuuden kannalta se, että skitsofrenia on kuitenkin tapana nähdä pysyvänä sairautena.

Suomessa käytetään terveydentilan arvioinnin apuna myös tanskalaista adoptio-ohjeistusta. Ohjeen mukaan skitsofrenia ja sen kaltaiset tilat luetaan pysyväksi sairaudeksi, jonka nojalla adoptio pitäisi automaattisesti kieltää, jos sairaus on jommallakummalla hakijoista. Harkintaa suositellaan vain aiemmin sairastettujen tilapäisinä pidettyjen psyykkisten sairauksien kohdalla. Sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta Etene suosittelee ohjeeseen kantaa ottaen, että kelpoisuusarvio perustuu tapauskohtaiseen toimintakyvyn arvioon vanhemmuuden suhteen, eikä yksittäisiin lääketieteellisiin diagnooseihin.

Veren ja kantasolujen luovutus

Skitsofreniadiagnoosi estää verenluovutuksen ja liittymisen kantasolurekisteriin. Veripalvelu perustelee verenluovutusestoa sillä, että he ovat todenneet verenhukan aiheuttaman stressihormonipitoisuuden nousun olevan yhteydessä psyykkisten sairauksien oireiden pahenemiseen ja uudelleen ilmaantumiseen. Psyykkisten sairauksien kohdalla on kuitenkin mahdollista arvioida tilannetta yksilöllisesti esimerkiksi sairauskertomuksien avulla, varsinkin jos skitsofreenikko on ollut terveenä ja ilman lääkitystä vuosia.^{tarvitaan parempi lähde}

Toisaalta on huomattu, että myös stigmatisointi ja siihen liittyvä syrjintä nostaa kroonisesti stressihormonitasoja, mikä voi lisätä psykoosin uusiutumisriskiä moninkertaisesti verrattuna esimerkiksi ajoittain tapahtuvaan verenluovutukseen.

Syrjintä

Chicagon yliopistossa on tullut ilmi ainakin yksi tapaus, jossa skitsofreniaan sairastunut opiskelija erotettiin yliopistosta, vaikka hän ei ollut käyttäytynyt häiritsevästi toisia ihmisiä tai materiaa kohtaan. Kyseinen henkilö väitteli tämän jälkeen tohtoriksi ja nimettiin myöhemmin Etelä-Floridan yliopiston psykologian apulaisprofessoriksi.

Yhdistyksiä

Mielen sisäisiä ääniä kuulevat perustivat vuonna 1996 Suomen moniääniset ry:n. Mielen sisäiset äänet nähdään yhdistyksen piirissä ensisijaisesti ihmisen ominaisuutena eikä sairautena. Yhdistyksen tarkoituksena on edistää ääniä kuulevien ihmisten hyvinvointia järjestämällä vertaistukea ja jakamalla tietoa äänien kuulemisesta ja siitä, miten hankalienkin äänien kanssa voi opetella tulemaan toimeen esimerkiksi pyrkimällä empaattiseen vuorovaikutussuhteeseen niiden kanssa. Yhdistys ylläpitää lisäksi päivystävää tukipuhelinta ja chatti-ryhmää sekä järjestää keskustelu- ja vertaistukitapaamisia eri paikkakunnilla ja netissä.

Nouseva mieli - Suomen skitsofreniayhdistys ry perustettiin vuonna 2010. Yhdistyksen tavoitteisiin kuuluvat muun muassa kuntoutujien elämänlaadun parantaminen ja se, että psykoosiksi tulkittavat kokemukset voitaisiin nähdä myös muuna kuin sairauden oireena.

Vuonna 2016 perustettiin yhdistys Mad In Finland - Tarpeenmukainen hoito ry. Yhdistyksen tavoitteena on, että psyykkisiin pulmiin apua hakeville tarjottaisiin tasapuolista tietoa eri hoitovaihtoehtojen hyödyistä ja haitoista ja että kaikille potilaille tarjottaisiin mahdollisuus valita myös tehokas ja näyttöön perustuva lääkkeetön hoitotapa. Yhdistys on myös perustanut lääkevieroituksen tukiryhmiä, koska sen piirissä on huomattu, ettei terveydenhuollossa useinkaan tarjota lääkevieroitukseen liittyvää tietoa ja tukea.

Katso myös

• Luettelo tunnetuista skitsofreenikoista
• Skitsofreniforminen häiriö

Kirjallisuutta

• Saraste, Heini: Reilusti skitso: Kalevi Rinteen elämä. Into, 2011. ISBN 978-952-2640-72-7

Aiheesta muualla

• Mielenterveystalo, HUS: F20 Skitsofrenia
• Scholarpedia: Schizophrenia (englanniksi)
• Scholarpedia: Dopamine and schizophrenia (englanniksi)