Scandinavian Airlinesin lento 751
| Scandinavian Airlinesin lento 751 | |
|---|---|
 |
|
| Yhteenveto | |
| Päivämäärä | 27. joulukuuta 1991 |
| Onnettomuustyyppi | Pakkolasku molempien moottorien rikkoutumisen vuoksi |
| Tapahtumapaikka |
 Gottröra, Norrtäljen kunta, Ruotsi |
| Lähtöpaikka |
Arlandan lentoasema, Ruotsi |
| Välilaskupaikka |
 Kastrupin lentoasema,Tanska |
| Määränpää |
 Varsova-Okęcien kansainvälinen lentoasema, Puola |
| Kuolleita | 0 |
| Loukkaantuneita | 25 |
| Eloonjääneitä | 129 (kaikki) |
| Lentokone | |
| Konetyyppi | McDonnell-Douglas MD-81 |
| Lentoyhtiö | Scandinavian Airlines System |
| Rekisteritunnus | OY-KHO |
| Matkustajia | 122 |
| Miehistöä | 7 |
Scandinavian Airlinesin lento 751 (SK751) 27. joulukuuta 1991 nousi ilmaan Tukholma-Arlandan lentoasemalta ja päättyi pian pakkolaskuun lähiseudun pellolle. Koneessa oli 129 matkustajaa ja miehistön jäsentä. Onnettomuudessa vältyttiin kuolonuhreilta.
Onnettomuuden kulku
[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]_OY-KHO_KvW-1.jpg)
SAS:n kone McDonnell-Douglas MD-81 Dana Viking nousi kentältä varhain aamulla 27. joulukuuta 1991. Lennon kapteenina toimi tanskalainen Stefan G. Rasmussen ja perämiehenä ruotsalainen Ulf Cedermark. Kone oli matkalla Varsovaan, ja välilasku oli tarkoitus tehdä Kööpenhaminassa Kastrupin lentoasemalla.
Lentokone oli saapunut Zürichista edellisenä iltana ja se vietti yön kentällä lämpötilan ollessa noin nollassa. Koneen siipitankeissa oli edellisen lennon jäljiltä noin 2 550 kilogrammaa lennon aikana hyvin kylmäksi jäähtynyttä polttoainetta. Tämän johdosta koneen siipien yläpintaan oli muodostunut seisomisen aikana kirkasta jäätä, mutta sitä ei havaittu. Ennen lentoa kone käsiteltiin 850 litralla jäänestoainetta mutta jääneston jälkeen siivissä mahdollisesti jäljellä olevaa jäätä ei tarkastettu.[1]
Nousuhetkellä siipien taipuessa jäänkappaleita irtosi siipien yläpinnasta ja iskeytyi molempien suihkumoottorien puhaltimiin. Jääpalojen iskut väänsivät, mutta eivät suoranaisesti rikkoneet puhaltimien siipiä. Puhaltimien siipien vääntyminen johti suihkumoottorin läpi kulkevan ilmavirtauksen häiriintymisen, mikä puolestaan aiheutti puhaltimesta seuraavan vaiheen, sinänsä ehjänä säilyneen ahtimen sakkaamisen. Ahtimen sakatessa se ei kykene puristamaan ilmaa edelleen moottorin korkeapaineiseen polttokammioon. Tällöin moottorin kaasuvirtaus kääntyy vastakkaiseen suuntaan, ja kuumat palokaasut syöksyvät paukahtaen moottorin etuosasta ulos. Suihkumoottori ei kykene kestämään tällaisia paineiskuja vaan särkyy varsin pian näiden johdosta. Oikea toimenpide tällaisessa tilanteessa on moottorin tehon vähentäminen, jolloin paineiskujen pitäisi lakata. Lennon 751 molemmat moottorit särkyivät noin 50 sekuntia kestäneiden toistuvien paineiskujen jälkeen.
Lentäjät havaitsivat 25 sekuntia lentoonlähdön jälkeen paukahduksia ja tärinää, jotka aiheutuivat moottorin 2 paineiskuista. Kapteeni vähensi hieman tehoja estääkseen ne, mutta koneen automaattinen tehonnostojärjestelmä (engl. Automatic Thrust Restoration, ATR), josta sen paremmin lentäjät kuin SAS eivät olleet tietoisia, nosti samanaikaisesti moottorien tehoja. Tehon vähentäminen olisi kuitenkin ollut mahdollista pitämällä kaasuvipuja jatkuvasti käsin alemmalla teholla. Tehonnoston seurauksena moottorien paineiskut jatkuivat, ja molemmat moottorit särkyivät 76 ja 78 sekunnin kuluttua lentoonlähdöstä 980 metrin korkeudessa. Koneessa matkustajana ollut SAS:n lentokapteeni Per Holmberg havaitsi ongelmat jo varhaisessa vaiheessa ja kiirehti ohjaamoon lentäjien avuksi.[2]
Tehojen kadottua lentäjä käänsi koneen nokan välittömästi alaspäin ja aloitti liitolennon. Lentäjät ilmoittivat Arlandaan hätätilanteesta, mutta korkeus ei riittänyt paluuseen kentälle. Perämies yritti onnistumatta käynnistää moottoreita uudelleen.[3] Koneen tultua ulos pilvistä korkeutta oli enää 270 metriä, ja kapteeni valitsi hätälaskupaikaksi suoraan lentoreitillä olleen pienen pellon metsän keskellä lähellä Vängsjöbergin säteriä Gottrörassa.
Laskussa kone törmäsi ennen peltoa puiden latvoihin, menetti suurimman osan oikeasta siivestään ja iskeytyi peltoon perä edellä oikealle kallistuneena. Kone katkesi liukuessaan kolmeen osaan ja pysähtyi pellolle 110 metrin päähän maahanosumispaikasta. Kone ei syttynyt palamaan. 25 ihmistä loukkaantui, kaksi heistä vakavasti. Kukaan ei kuollut. Kuolemantapausten ja vakavien loukkaantumisten vähyyteen vaikutti ilmeisesti matkustajien käyttämä pakkolaskuasento.
Onnettomuuden syy
[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]Tutkijalautakunnan loppuraportin mukaan kirkkaan jään muodostuminen kyseisen tyyppisten lentokoneiden siipien yläpinnoille oli hyvin tunnettu ilmiö onnettomuuden tapahtuma-aikaan. Vuodesta 1985 lähtien McDonnell Douglas lähetti lukuisia kaikille koneen käyttäjille suunnattuja "All Operators Letters", jotka käsittelivät kirkkaan jään muodostumisongelmaa. McDonnell Douglasin 14. lokakuuta 1986 lähettämässä AOL-tiedotteessa informoitiin, kuinka vastaavanlaisissa sääoloissa operoiva Finnair oli ratkaissut tämän konetyypin kirkkaan jään havaitsemisongelman. Vuosina 1988 ja 1989 McDonnell Douglas järjesti tätä jäänmuodostumisongelmaa käsittelevät konferenssit. SAS otti osaa näihin konferensseihin.[4]
SAS:n omien ohjeiden mukaan mahdollisen jään olemassaolo piti tarkastaa jäänpoiston jälkeen vaikean havaittavuuden takia kädellä tunnustelemalla, ja lennon kapteeni oli vastuussa siitä, että tämä oli tehty. Onnettomuuskonetta ei kuitenkaan tarkastettu.[2]
Toinen onnettomuuteen vaikuttanut seikka oli puutteellinen koulutus. Lentäjille ei ollut annettu simulaattori- tai muuta koulutusta suihkumoottorin takaisiniskujen hallintaan.[5] Kolmanneksi, lentäjät eivät tienneet koneessa olevasta automaattisesta tehonnostojärjestelmästä. Lentäjille ei ollut informoitu järjestelmästä, koska myöskään SAS ei ollut tietoinen järjestelmän olemassaolosta. Järjestelmä oli tarkoitettu lentomeluntorjunnan apujärjestelmäksi, jossa koneen noustessa pienehköillä tehoilla melun minimoimiseksi järjestelmä automaattisesti nosti moottoreiden tehoja, kun kone nousi korkeammalle. Koska SAS ei käyttänyt tämäntyyppistä lentomelunvähennysohjeistusta, ei järjestelmään ilmeisesti ollut kiinnitetty huomiota. Tutkijalautakunta totesi, että järjestelmä oli kuitenkin kuvattu MD-81-lentokoneen mukana toimitetuissa käsikirjoissa, joihin kaikkien konetta käyttävien lentoyhtiöiden on velvollisuus perehtyä.[2]
Yhteenvetona tutkijalautakunnan loppuraportti toteaa:
Onnettomuus aiheutui siitä, että SAS:n ohjeistukset ja käytännöt olivat riittämättömiä varmistamaan sen, että kirkas jää tulee poistetuksi lentokoneen siivistä ennen lentoonlähtöä. Siten lentokone nousi ilmaan kirkasta jäätä siivissään. Nousussa kirkas jää irtosi ja joutui moottoreihin. Jää vahingoitti moottorien puhaltimia, mikä johti moottorien paineiskuihin takaisinpäin. Toistuvat paineiskut tuhosivat moottorit. Lentäjiä ei ollut koulutettu tunnistamaan ja eliminoimaan moottorien takaisiniskuja. Lisäksi ATR-tehonpalautusjärjestelmä oli lentäjille tuntematon.
Ahtimen vaurioita koskevassa osiossa raportti toteaa:
Jos moottorien tehoja olisi vähennetty riittävästi, moottorit eivät todennäköisesti olisi särkyneet. Lentokone olisi silloin voinut palata moottoreiden voimin takaisin lentokentälle, ja pakkolaskulta olisi vältytty.
Tunnustus lentäjille
[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]Lennon miehistö sai julkisuudessa osakseen paljon kehuja taitavasta pakkolaskusta vaarallisessa tilanteessa. Ruotsin lehdistössä kirjoitettiin myös "jouluihmeestä". Tammikuussa 1993 lennon kapteeni Rasmussen, perämies Cedermark ja heidän avustajanaan toiminut Holmberg saivat Kaarle XVI Kustaan myöntämän kunniamerkin.
Kapteeni Rasmussen ei enää jatkanut lentäjän uraansa onnettomuuden jälkeen.
Katso myös
[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]Lähteet
[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]- Air Traffic Accident on 27 December 1991 at Gottröra, AB county. (Onnettomuuden tutkintaselostus) Stockholm: Statens Haverikomission, 20.10.1993. Report C 1993:57. Case L-124/91 Tutkintaselostuksen verkkoversio (PDF) (viitattu 23.12.2012). (englanniksi) (Arkistoitu – Internet Archive)
Viitteet
[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]- ↑ Tutkintaselostus, s. 12.
- ↑ a b c Tutkintaselostus
- ↑ Cockpit Voice Recorder transcript for SK 751 Hosted at aviation-safety.net
- ↑ Tutkintaselostus, s. 61.
- ↑ Aviation Safety Network