Akuutti munuaisvaurio

Akuutti munuaisvaurio (AKI, engl. acute kidney injury) on elinhäiriö, jossa munuaisten munuaiskerästen eli glomerulusten suodatuskyky heikentyy äkillisesti.

Ominaisuudet

Akuutti munuaisvaurio jaetaan kolmeen vaikeusasteeseen seuraavasti:

• Luokka 1: Veren kreatiniinipitoisuus nousee 1,5–2-kertaisesti tai yli 27 µmol/l ja virtsaneritys on alle 0,5 ml/kg/t yli 6 tunnin ajan.
• Luokka 2: Veren kreatiniinipitoisuus nousee 2–3-kertaisesti ja virtsaneritys on alle 0,5 ml/kg/t yli 12 tunnin ajan.
• Luokka 3: Veren kreatiniinipitoisuus nousee yli 3-kertaisesti tai yli 354 µmol/l (tai potilas on dialyysihoidossa) ja virtsaneritys on alle 0,3 ml/kg/t 24 tunnin ajan tai alle 50 ml 12 tunnin aikana (anuria eli virtsattomuus).

Syyt

Akuutin munuaisvaurion syitä ovat muun muassa seuraavat:

• Ikääntyminen: Ikä on akuutin munuaisvaurion riskitekijä. Tavallinen AKI-potilas on vanhus, jolla jokin muutos, kuten äkillinen ripuli tai munuaistoksisen lääkkeen aloitus, aiheuttaa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan äkillisen pahenemisen.
• Munuaisten vajaatoiminta: Tavallisin kroonisen munuaisten vajaatoiminnan syy on diabetes (diabeettinen nefropatia).
• Verenkierron heikentyminen: Munuaisten verenkiertoa voivat heikentää elimistön veritilavuuden lasku (hypovolemia), valtimoiden verenpaineen lasku (hypotensio) ja muut verenkiertohäiriöt. Näitä voivat aiheuttaa esim. ripuli, hikoilu, verenvuoto, kirurgiset toimenpiteet, palovammat, sydämen vajaatoiminta ja lääkkeet, kuten ACE-estäjät, ATR-salpaajat, tulehduskipulääkkeet ja metformiini. Verisuonitaudit voivat aiheuttaa embolian ja tromboottisen mikroangiopatian. Ateroskleroosi voi aiheuttaa munuaisten iskemiaa.
• Sepsis
• Vierasaineet: Suonensisäiset röntgenvarjoaineet, lääkkeet, kuten aminoglykosidit ja siklosporiini, myoglobiini (rabdomyolyysi), ja myrkyt, kuten etyleeniglykoli ja sienimyrkyt.
• Nefriitti: Munuaisten tulehduksellisiin tauteihin kuuluvat muun muassa pyelonefriitti, myyräkuume, interstitielli nefriitti ja glomerulonefriitti.
• Virtsatieahtauma: Virtsaumpi, eturauhasen hyperplasia, kasvaimet, virtsatiekivi ja erilaiset virtsarakon toimintahäiriöt voivat estää virtsan kulun äkillisesti, mikä aiheuttaa pitkittyessään munuaisvaurion.

Vaikutukset

Akuutti munuaisvaurio aiheuttaa yleensä virtsanerityksen vähentymistä, kuten vähävirtsaisuutta eli oliguriaa (alle 30 ml/t tai alle 400 ml/vrk) tai virtsattomuutta eli anuriaa (alle 100 ml/vrk). Virtsaneritys loppuu kokonaan yleensä vain, kun virtsatiet ovat tukkeutuneet. Oireena esiintyy myös pahoinvointia, ruokahaluttomuutta ja yleistilan laskua. Akuutti munuaisvaurio voi aiheuttaa happo-emästasapainon ja nestetasapainon häiriöitä ja typpiaineenvaihdunnan lopputuotteiden kerääntymistä. Elektrolyyttihäiriöistä haitallisin on veren kaliumpitoisuuden kasvu eli hyperkalemia.

Diagnostiikka

Akuutin munuaisvaurion diagnostiikassa on keskeistä, että tila tunnistetaan aikaisin jo ennen ennustetun munuaiskerästen suodatuskyvyn (eGFR) laskua. Akuutin munuaisvaurion diagnostistisiin menetelmiin kuuluvat kliininen haastattelu (anamneesi) ja tutkiminen (status), veren ja virtsan kemialliset tutkimukset, EKG-rekisteröinti, kuvantamistutkimukset ja munuaiskoepalan patologinen tutkimus.

Virtsaummessa virtsarakko on usein täytenä tunnusteltavissa alavatsalta. Akuutti munuaistulehdus voi aiheuttaa munuaisseudun tylppää kipua ja koputusarkuutta. Hypovolemian vaikutuksiin kuuluu verenpaineen lasku ja kehon ääreisosien viileneminen ja hypervolemia aiheuttaa puolestaan turvotusta ja verenpaineen ja kaulalaskimopaineen nousua. Infektioihin liittyy yleensä ainakin kuume ja esimerkiksi verisuonitaudeista kolesteroliemboliaan ja vaskuliitteihin liittyy ihomuutoksia (livedo reticularis ja purppura). Eturauhasen hyperplasia tai kasvain virtsaummen syynä voidaan todeta tunnustemalla eturauhasta peräsuolen kautta (tuseeraus, TPR).

Veren kreatiniinipitoisuus (P-Krea) kasvaa vasta noin 24-48 tunnin kuluessa munuaisvaurion alusta. Elektrolyyteistä tutkitaan ainakin natrium, kalium, kalsium (P-Ca) ja fosfaatti (P-Pi). Virtsasta tehdään kemiallinen seulonta (U-KemSeul), solulaskenta (U-Solut) ja bakteeriviljely (U-BaktVi). Mikäli virtsan väri ja hemoglobiini antavat aihetta epäillä rabdomyolyysiä, määritetään jatkotutkimuksena veren kreatiinikinaasi (P-CK). Valtimoverikaasuanalyysi tehdään happo-emästasapainon määrittämiseksi (aB-pH, -HCO3, -BE).

EKG-tutkimuksessa voidaan nähdä hyperkalemian aiheuttamia muutoksia ja keuhkoröntgenkuvassa voidaan havaita hypervolemian aiheuttamaa nesteilyä eri tiloissa. Munuaisten kaikukuvauksessa voidaan nähdä virtsatieahtauman aiheuttamaa munuaisten täyttymistä (hydronefroosi), akuutin munuaiskudostaudin aiheuttamaa munuaisten turvotusta tai kroonisen munuaistaudin aiheuttamaa munuaisten kutistumista. Virtsan kemiallisten tutkimusten perusteella akuuttia glomerulonefriittiä epäiltäessä tehdään jatkotutkimuksena munuaisten koepalan patologinen tutkimus.

Hoito

Akuutin munuaisvaurion hoito kuuluu yleensä erikoissairaanhoitoon, mutta esim. gastroenteriitin aiheuttama akuutti munuaisvaurio hyvin iäkkäällä potilaalla voi olla hoidettavissa perusterveydenhuollon vuodeosastolla. Akuutin munuaisvaurion hoito koostuu munuaisvaurion aiheuttamien peruselintoimintojen häiriöiden hoidosta ja munuaisvaurion syynmukaisesta hoidosta. Keskeisiin menetelmiin kuuluvat virtsantulon seuranta tunneittain, munuaistoksisen lääkehoidon lopettaminen, virtsaummen vapauttaminen virtsakatetrilla tai kystostomialla, lisähappihoito yli 94 %:n happisaturaatioon, hypovolemian korjaaminen nestehoidolla (esim. Ringer 1 000 ml nopeudella 15 ml/kg/t tai 1 000–2 000 ml 2–4 tunnin aikana), virtsanerityksen lisääminen furosemidilla sekä menetetyn suodatuskyvyn korvaaminen dialyysillä tai jatkuvalla filtraatiolla.

Munuaiskorvaushoito voi tulla kyseeseen muun muassa vaikeassa ylinesteytyksessä, hyperkalemiassa (P-K yli 6,5 mmol/l), metabolisessa asidoosissa (pH alle 7,2 ja HCO₃ alle 15 mmol/l) tai pitkittyneessä vähävirtsaisuudessa (alle 200 ml 12 tunnissa). Myös hyvin korkea veren ureapitoisuus (yli 35 mmol/l) ja kreatiniinipitoisuus (yli 500 µmol/l) voivat olla aiheita korvaushoidolle.

Furosemidin hyödyllisyydestä on niukasti näyttöä, mutta sitä on joissakin tilanteissa käytetty laskimoteitse (i.v.) nousevina 20–80 mg:n kerta-annoksina tai 15–20 minuutin infuusioina, ja jos hoitovastetta näihin on havaittu, myös pidempiaikaisesti 4–6 kertaa vuorokaudessa tai jatkuvana infuusiona (10–15 mg/t).